WYWIAD ZAWODOWY

WYWIAD ZAWODOWY
Prosz´ o przekazanie poni˝szej ankiety do wype∏nienia przez zak∏ad pracy, w którym by∏(a) Pan(i) ostatnio zatrudniony(a). Wype∏nionà ankiet´ nale˝y do∏àczyç do wniosku o rent´ z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy.
Na podstawie § 2 ust. 3 pkt 2 rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8 sierpnia 1997 r. w sprawie
orzekania o niezdolnoÊci do pracy do celów rentowych (Dz.U. Nr 99, poz. 612) Zak∏ad Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych prosi
o wype∏nienie poni˝szej ankiety dotyczàcej charakterystyki rodzaju i miejsca pracy.
Pana(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Odpowiedê na przedstawione poni˝ej pytania powinna byç skonsultowana z inspektorem BHP*
1. Zawód wyuczony: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................
2. Rodzaj pracy wykonywanej ostatnio przed zachorowaniem: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................
q od kiedy jest wykonywany ten rodzaj pracy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
q czy zgodnie z kwalifikacjami posiadanymi przez pracownika: 6 tak; 6 nie
q z jakich przyczyn nastàpi∏a zmiana poprzedniego zawodu lub czynnoÊci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................
3. Ogólna charakterystyka pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku:
6 umys∏owego; 6 fizycznego
6 w pe∏nym wymiarze czasu pracy; 6 w niepe∏nym wymiarze czasu pracy
6 bardzo ci´˝ka; 6 ci´˝ka; 6 Êrednio-ci´˝ka; 6 lekka
6 siedzàca; 6 przewa˝nie siedzàca;
praca wymagajàca: 6 sprawnoÊci obu ràk; 6 d∏u˝szego stania; 6 chodzenia; 6 wymuszonej pozycji;
6 schylania si´; 6 podnoszenia, noszenia ci´˝arów; 6 przebywania na wysokoÊci;
6 rytmu zmianowego; 6 rytmu wymuszonego (akord, praca przy taÊmie produkcyjnej itp);
6 wyjazdów w teren;
praca: 6 samodzielna; 6 w nara˝eniu na szczególne obcià˝enia psychiczne; 6 wymagajàca szczególnej
q praca z przewagà wysi∏ku:
q praca:
q
q
q
q
q
q
q
q koncentracji;
q praca wymagajàca:
q
6 dobrej ostroÊci wzroku; 6 dobrego s∏uchu; 6 wysi∏ku g∏osowego;
6 inne (jakie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Prosz´ udzieliç odpowiedzi w formie opisowej na wszystkie pytania zawarte w formularzu oraz w kratkach zaznaczyç
krzy˝ykiem w∏aÊciwà odpowiedê
N-10 Wywiad zawodowy dla celów Êwiadczeƒ z ubezpieczenia spo∏ecznego
4. Warunki pracy:
q praca:
6 wewnàtrz pomieszczenia; 6 na zewnàtrz budynku; 6 inne (opisaç) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
q czynniki szkodliwe zwiàzane ze Êrodowiskiem pracy:
6 zimny; 6 goràcy; 6 zmienny; 6 wilgoç; 6 py∏y; 6 pary i gazy dra˝niàce;
6 ha∏as; 6 wibracja; 6 Êrodki dra˝niàce skór´; 6 inne wp∏ywy Êrodowiska (opisaç)
q mikroklimat:
q
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
q Czas ekspozycji w godzinach w ciàgu doby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Data badania wst´pnego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Data ostatniego badania okresowego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Okres wa˝noÊci tego badania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Uwagi
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* dotyczy zak∏adów pracy, w których zosta∏a utworzona s∏u˝ba BHP zgodnie z art. 237 Kodeksu Pracy (ustawa z dnia
26.06.1974 r.; Dz.U. z 1974 r. Nr 24, poz. 141 z póên. zm.)
.....................................
.....................................
podpis i piecz´ç inspektora BHP
podpis i piecz´ç kierownika zak∏adu pracy
.....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . .
piecz´ç zak∏adu pracy
N-10 Wywiad zawodowy dla celów Êwiadczeƒ z ubezpieczenia spo∏ecznego