ZAMÓWIENIE WYDANIE DUPLIKATU BEZPŁATNY DOSTĘP DO

ZAMÓWIENIE
WYDANIE DUPLIKATU
BEZPŁATNY DOSTĘP DO INTERNETU
(wypełnić czytelnie pismem drukowanym)
D
I.
D
M
M
R
R
R
R
□ obywatel RP □ obywatel innego państwa
Dane Korzystającego
Imię (imiona) i nazwisko *
PESEL*
Nr uszkodzonej, zniszczonej lub utraconej karty SIM
II.
Adres Zamieszkania Korzystającego
Ulica *
Nr budynku *
Kod pocztowy*
Miejscowość*
III.
Nr lokalu *
Adres do Korespondencji Korzystającego (wypełnić jeśli inne niż w II)
Ulica:
nr budynku:
kod pocztowy:
miejscowość:
tel. Kontaktowy*
e-mail*
nr lokalu:
IV. Depozyt
Kwota depozytu* 20,00zł (słownie: dwadzieścia złotych)
V.
Data wpłaty depozytu:
Odbiór duplikatu (wskazać właściwe)
Wysyłka Karty SIM Poczta Polska ( opłata 7 zł).
1.
Operator dokonuje dezaktywacji karty o numerze podanym w pkt. I.
2.
Korzystający oświadcza, że:
a.
uszkodził, zniszczył lub utracił kartę SIM
b.
dane osobowe zawarte w Zamówieniu są prawdziwe i kompletne,
________________________________________________
czytelny podpis Korzystającego
:
Uwaga: Dane w pkt. I,II i III powinny być zgodne z pierwszym Zamówieniem.
(DUPLIKAT wz18012013)