Pobierz oświadczenie zawodnika

Załącznik Nr 1 do Regulaminu Pływackich Mistrzostw Amatorów „Pobij Rekord Otylii”
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA ZAWODÓW*
Imię i nazwisko uczestnika zawodów ………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
Data urodzenia i nr PESEL uczestnika zawodów ……………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość zamieszkania uczestnika zawodów ……………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że dobrowolnie i na własną odpowiedzialność biorę udział w IX PŁYWACKICH MISTRZOSTWACH AMATORÓW
„POBIJ REKORD OTYLII” w dniu 4 marca 2017 roku. Ponoszę pełną odpowiedzialność karną i cywilną za wszystkie szkody
wyrządzone przeze mnie w związku z uczestnictwem w zawodach. Zapoznałem się i w pełni akceptuję Regulamin
IX PŁYWACKICH MISTRZOSTWACH AMATORÓW „POBIJ REKORD OTYLII”.
Oświadczam również, że nie będę wnosił wobec organizatorów żadnych skarg bądź roszczeń na drodze sądowej za
szkody i straty o charakterze majątkowym, jak i również ewentualny uszczerbek na zdrowiu spowodowany wszelkimi
zdarzeniami w czasie trwania IX PŁYWACKICH MISTRZOSTW AMATORÓW „POBIJ REKORD OTYLII”.
Jednocześnie oświadczam, że mój obecny stan zdrowia pozwala mi na wzięcie udziału w amatorskich zawodach
pływackich organizowanych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Janowie Lubelskim.
4.03.2017 ………………………………………………………….
(czytelny podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997r. (Dz.U.2014 poz.1662) zawartych w powyższym oświadczeniu oraz na wykorzystanie mojego
wizerunku przez organizatorów Pływackich Mistrzostw Amatorów „Pobij Rekord Otylii” w celu promocji, w tym publikacji
wyników, zdjęć, materiałów filmowych i dźwiękowych z zawodów w prasie, radiu, telewizji, na stronach internetowych
oraz do ich przetwarzania i umieszczania na nośnikach danych i nośnikach pamięci.
4.03.2017 ………………………………………………………….
(czytelny podpis)
* w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie podpisuje opiekun dziecka