WNIOSEK O PRZYJĘCIE / ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE / ZGŁOSZENIE DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 W TARNOBRZEGU
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
INFORMACJA O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DZIECKA ( należy zaznaczyć właściwe)


dziecko mieszka w obwodzie szkoły
dziecko mieszka poza obwodem szkoły
DANE DZIECKA/ DANE OSOBOWE
Nazwisko
PESEL
Imię pierwsze
Data urodzenia
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica
Miejscowość
Miejsce urodzenia
Nr domu
Kod pocztowy
ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli inny niż zameldowania)
Ulica
Miejscowość
Imię drugie
Nr mieszkania
Poczta
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
DANE RODZICÓW/OPIKUNÓW PRAWNYCH/OSÓB SPRAWUJĄCYCH PIECZE ZASTĘPCZĄ
MATKA/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ( niepotrzebne skreślić)
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr mieszkania
Adres e - mail
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ( niepotrzebne skreślić)
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr mieszkania
Adres e - mail
INFORMACJE DODATKOWE
W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo - wychowawczych rodzic
dziecka przekazuje dyrektorowi szkoły uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym.
ZAINTERESOWANIA I MOCNE STRONY DZIECKA ( informacja podawana dobrowolnie)
PROFIL KLASY ( zaznaczyć właściwy)
1. pływacka
2. ogólna
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA DZIECI ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM SZKOŁY
KRYTERIA REKRUTACYJNE (zaznaczyć właściwe)
o kandydat mieszka na terenie Gminy Tarnobrzeg
o rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w Szkole Podstawowej nr 3 w Tarnobrzegu
o co najmniej jeden z rodziców kandydata pracuje w obwodzie szkoły
o krewni kandydata babcia/dziadek wspierający rodziców zamieszkują w obwodzie szkoły
o kandydat pochodzi z rodziny wielodzietnej ( rodzina 3+)
o rodzic dziecka jest pracownikiem placówki oświatowej
o rodzic jest absolwentem Szkoły Podstawowej nr 3 w Tarnobrzegu
NAZWA I NUMER SZKOŁY, W OBWODZIE KTÓREJ MIESZKA DZIECKO
CZY SKŁADALI PAŃSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INNYCH SZKÓŁ
o NIE
o TAK, jeśli tak prosimy wypełnić pozycje niżej
PREFEROWANE SZKOŁY W KOLEJNOŚCI
1.
2.
3.
INFORMACJA O ZALĄCZNIKACH
o orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych( podkreślić właściwe)
o prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
o oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie
z jego rodzicem
o dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
o oświadczenie o zatrudnieniu rodziców/ prawnych opiekunów
o inne ( wymienić
jakie)...........................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH/ OSOBY SPRAWUJĄCEJ PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu/ wniosku są prawdziwe.
Jestem świadoma/ świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu/ wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu/ wniosku dla celów związanych
z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. )
Data
Imię i nazwisko
Podpisy
ADNOTACJE SZKOŁY
Data przyjęcia zgłoszenia/wniosku
Podpis przyjmującego zgłoszenie / wniosek
CZĘŚĆ DO WYPEŁNIENIA PO ZAKWALIFIKOWANIU DZIECKA DO SZKOŁY
Dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły
POTWIERDZAM WOLĘ UCZĘSZCZANIA DO SZKOŁY DZIECKA ZAKWALIFIKOWANEGO
Data
Imię i nazwisko
Podpisy