DANE PERSONALNE - DRUK

DANE PERSONALNE
1. Nazwisko ..........................................................................................................................
2. Imię I .................................................. Imię II .................................................................
3. Nazwisko rodowe .............................. Obywatelstwo ......................................................
4. Pesel ................................................... NIP ......................................................................
5. Data urodzenia ................................... Miejsce urodzenia ...............................................
6. Adres zameldowania – ulica, nr domu/mieszkania: .........................................................
kod pocztowy ..................................... miejscowość ........................................................
gmina ………..................................... powiat ..................................................................
7. Adres zamieszkania - ulica, nr domu/mieszkania: ..........................................................
kod pocztowy ..................................... miejscowość ........................................................
gmina …………................................. powiat ..................................................................
8. Adres do korespondencji: ................................................................................................
9. Telefon: ............................................................................................................................
10. Imię ojca ........................................... imię matki ...........................................................
11. Dowód osobisty nr ............................. wyd. ...................................................................
12. Posiadam ustalone prawo do: (odpowiednie zakreślić)
a) renty
b) emerytury
c)nie dotyczy
13. Posiadam orzeczenie o niesprawności:
a) w stopniu ............................................................ od ..................... do ........................
b) nie posiadam orzeczenia o niepełnosprawności .
14. NaleŜę do Kasy Chorych:
nazwa Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia .........................................................
………………………….
……………………………
data, miejscowość
podpis pracownika
===============================================================
WYPEŁNIA PRACODAWCA:
Pracownik zatrudniony zostanie na poniŜszych warunkach:
Stanowisko: …………………………………………………………………………………
Wymiar czasu pracy: ……………………………………………………………………….
Zatrudniony od dnia: ……………………………………………………………………….
Rodzaj umowy o pracę:
Okres objęty umową:
na okres próbny /
czas określony /
czas nieokreślony
od …………………………… do ………………………………...
Wynagrodzenie brutto: ……………………………………………………………………..
- VERTE –
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk za nieprawdziwe zeznania
oświadczam co następuje:
Imię i nazwisko ..............................................................................................................
syn/córka ...................................... urodzony/a dnia .......................w ...........................
woj. .........................................legitymujący/a się dowodem osobistym .......................
wydanym przez .............................................................................. dnia ........................
zamieszkały/a w .............................................. ul. ........................................................
Oświadczam, Ŝe jestem / nie jestem* zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy
w .................................................... i pobieram / nie pobieram zasiłek dla bezrobotnych.
Data: ..........................................
.......................................................
podpis składającego oświadczenie
* niepotrzebne skreślić
Wnoszę / nie wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego poniŜej
wymienionych członków mojej rodziny:
I
Nazwisko .........................................
Imię ..................................................
Stopień pokrewieństwa .....................
Data ur...............................................
Adres ................................................
PESEL ..............................................
NIP ...................................................
Nr dowodu osob. ..............................
Stopień niepełnosprawności ......................
II
.....................................
.....................................
.....................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
O wszelkich zmianach powodujących konieczność wyrejestrowania członków
rodziny zobowiązuję się niezwłocznie informować pracodawcę.
...............................................
data i podpis pracownika