OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY Dane osobowe: 1. Nazwisko

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY
Dane osobowe:
1. Nazwisko ………………………………………………………………………………………………….………………………………..…………..
2. Pierwsze Imię ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Drugie imię …………………………………………………………………………………………………………………………………..….……..
4. Nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………………………………………….....………
5. Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………………….……...………...
6. Obywatelstwo …………………………………………………………………………………………………………………………..……………
7. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………
8. NIP ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Pesel ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Adres zamieszkania:
Województwo ……………………….………..………………….…………. Powiat ………………………………………...…………….
Gmina / Dzielnica ……………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Ulica ……………………………………………………….….………… Nr domu …………..……….. Nr mieszkania ……………..….
Miejscowość ……………………..……..……..…… Kod pocztowy …….……..………… Poczt …………..……………………….
11. Nr telefonu …………………………………………………..………………………………………………………………………………………..
12. Urząd Skarbowy w ……………………………………………..…………………………………………………………………………………..
Ul. ………………………………………………………………………………. Nr ……………………………….……………………………………
Jestem uczniem / studentem (nazwa szkoły, uczelni): ………………...........……..……………… nr legitymacji ………………
Pozostaję w stosunku pracy ze zleceniodawcą: TAK / NIE*
Pozostaję w stosunku z innym pracodawcą: TAK / NIE* i osiągam z tego tytułu co najmniej minimalne
wynagrodzenie TAK / NIE *
Jestem / nie jestem * : emerytem / rencistą *
Posiadam / nie posiadam tytuł niepełnosprawności stopień: lekki, umiarkowany, znaczy *
Jestem / nie jestem zarejestrowany * jako bezrobotny w Powiatowym Urzędzie Pracy w ……………………….……..
Oświadczam, że JESTEM / NIE JESTEM * ubezpieczony (oświadczenie to jest złożone płatnikowi składek w celu
ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych)
Wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym: TAK / NIE *
Kasa chorych …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszym upoważniam ……………………………………………………………………………………….………………………………………………
Do przetwarzania moich danych osobowych – obecnie i w przyszłości – związanych z realizacją niniejszej umowy
Dane osobowe podane powyżej sa objęte ochroną prawną n podstawie przepisów z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. 133, poz 883 z późn. Zmianami).
Miejscowość
Data
………………………………………………………………….
*niepotrzebne skreślić
Podpis zleceniobiorcy
………………………………………….…………………..