FORMULARZ SPRAWOZDANIA Z GRANTU FABRYKA SZANS W

Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania Grantów Fabryka Szans
FORMULARZ SPRAWOZDANIA Z GRANTU FABRYKA SZANS
NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ DLA UCZNIÓW GIMNAZJÓW I SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH
W RAMACH MIĘDZYSZKOLNYCH KLUBÓW UCZNIA ZDOLNEGO
1. Numer i tytuł projektu…………………………………………………………………
2. Placówka składająca sprawozdanie (dokładna nazwa, adres. nr telefonu, lub pieczęć)
3. Termin realizacji grantu
4. Liczba uczestników bezpośrednich (aktywne uczestnictwo) z podziałem na przynależność
do danej szkoły
5. Zrealizowane cele oraz uzyskane efekty
6. Kalkulacja kosztów realizacji projektu
Kwota wnioskowana ……………………
(zgodna ze złożonym wnioskiem)
Kwota
wydatkowana
Kwota
L.p.
Paragraf
przyznana
(zgodnie z RB28S)
Kwota
niewykorzystana
Wyszczególnienie
wydatków
Ogółem
do ww. rozliczenia nie należy dołączać kserokopii rachunków lub faktur potwierdzających wydatki.
7. Oświadczenie
Oświadczam, że dane finansowe wykazane są zgodnie z ewidencją księgową.
……………………..
data
…………………………
główny księgowy
………………………..
dyrektor placówki