WNIOSEK EGZEKUCYJNY - alimenty

Katowice, dnia ......................................r.
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym
Katowice-Wschód w Katowicach - Leszek Ferczykowski
40-014 Katowice, ul. Mariacka 37/7
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
- alimenty DANE WIERZYCIELA / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO:
Nazwisko i imię: .....................................................................................................tel.........................................
Dokładny adres: ...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, kod, miejscowość)
Data ur. ....................................... PESEL. ...........................................NIP..........................................................
działając w imieniu alimentowanych:
1)..........................................................data ur. ......../........../ ......................r. alimenty po...............................zł
PESEL..........................................................................
2)..........................................................data ur. ......../........../ ......................r. alimenty po...............................zł
PESEL..........................................................................
3)..........................................................data ur. ......../........../ ......................r. alimenty po...............................zł
PESEL..........................................................................
4)..........................................................data ur. ......../........../ ......................r. alimenty po...............................zł
PESEL..........................................................................
DANE DŁUśNIKA:
Nazwisko i imię: ..................................................................................................................................................
Dokładny adres: ...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, kod, miejscowość)
data ur.: ........../............/ .......................r. PESEL: ..............................................................................
NIP: ................................................ numer dowodu osobistego: .........................................................
1
Przedkładając tytuł wykonawczy Sądu .......................................................... w .................................................
z dnia ............./ ............./ ....................... r. sygn. akt ......................................... wnoszę o wszczęcie egzekucji
przeciwko ww. dłuŜnikowi celem wyegzekwowania naleŜności alimentacyjnych:
1. alimentów
bieŜących
od
........................................
po
...................................
zł
miesięcznie
z zasądzonymi odsetkami od .......................................... wg wyliczeń do dnia zapłaty;
2. alimentów zaległych w łącznej kwocie ........................................... zł z zasądzonymi odsetkami
od ................................... wg wyliczeń do dnia zapłaty;
3. kosztów postępowania egzekucyjnego, które powstaną w toku egzekucji.
Egzekucję proszę prowadzić według następujących sposobów: z ruchomości, z wynagrodzenia
za pracę, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności, z innych praw majątkowych,
a zwłaszcza proszę skierować ją do: *jeŜeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, naleŜy wpisać „wg ustaleń komornika”
−
wynagrodzenia za pracę .........................................................................................................................
(podać nazwę i adres zakładu pracy)
−
rachunku bankowego..............................................................................................................................
(nazwa banku lub numer rachunku)
−
ruchomości..............................................................................................................................................
(wymienić ruchomości oraz miejsce ich połoŜenia)
−
wierzytelności..........................................................................................................................................
(wymienić przysługujące wierzytelności lub inne prawa)
−
innych praw majątkowych.......................................................................................................................
Inne dane dotyczące dłuŜnika: .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Wyegzekwowane kwoty wnoszę przekazywać przelewem na rachunek bankowy / przekazem na adres:
*niepotrzebne skreślić
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
(dokładny adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu lub nazwa i nr rachunku bankowego)
Jednocześnie oświadczam, Ŝe zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Komornika o przypadku otrzymania
bezpośrednio od dłuŜnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłuŜenia. Ponadto oświadczam, Ŝe zostałem/am pouczony/a
zgodnie z art. 136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o kaŜdej zmianie miejsca swojego zamieszkania i wiem,
Ŝe w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mojej osoby pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem
doręczenia.
....................................................................................................
/czytelny podpis wierzyciela/
Załączniki:
1. Tytuł wykonawczy ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
2