Pisemna zgoda rodziców

Lubartowski Klub Pływacki „SKALAR”
21-100 Lubartów, ul. Kościuszki 28c/4 tel. 661673038, 502639591
NIP: 714-204-36-32 REGON: 061406950
nr rach. PBS z s. w Lubartowie 03 8707 0006 0007 9976 2000 0001
Zgoda rodziców/opiekunów na udział dziecka w zawodach sportowych
………………………………………………………
imię i nazwisko rodzica/opiekuna
………………………………………………………
adres
………………………………………………………
tel. kontaktowy
………………………………………………………
PESEL dziecka
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na udział syna/córki ………………………………………………………………………………....
w Zawodach Pływackich, które odbędą się w dniu …………………..… w …………………………………………..….
Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do
udziału w zawodach pływackich.
…………………………
……………………..………………
data
podpis rodzica/opiekuna