Augustów, 20 - Żak Express

Upoważnienie do przewozu niepełnoletniego pasażera
w wieku 12-16lat
Nazwisko i imię:
Wyjazd:
z – do:
Przyjazd:
linia:
data:
z – do:
linia:
data:
Dane rodzica/opiekuna:
Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………………
Dokument tożsamości: …………………………………………Telefon………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………
Potwierdzam, że zorganizowałem dla wyżej wymienionego nieletniego odprowadzenie na przystanek oraz
odbiór nieletniego z miejsca przyjazdu (odprowadzający/odbierający musi okazać dokument tożsamości).
Równocześnie oświadczam, że w przypadku problemów z odbiorem nieletniego poniosę koszty jakie poniesie
przewoźnik w celu zapewnienia bezpieczeństwa i opieki nad nieletnim włącznie z powrotem do miejsca
wyjazdu.
Zaświadczam, że nieletni jest w posiadaniu wymaganych dokumentów podróżnych (paszport, wiza,
zaświadczenie o stanie zdrowia, inne) jakie są wymagane przez właściwe przepisy prawa.
Ja, niżej podpisany rodzic bądź opiekun prawny wyżej wymienionego nieletniego zgadzam się na przewóz
wymienionego nieletniego bez osoby towarzyszącej i zaświadczam, że podane informacje są prawdziwe.
data i podpis rodzica ……………………….………………………………
Dane osoby odprowadzającej:
Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………………
Dokument tożsamości: …………………………………………Telefon………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………
Dane osoby odbierającej:
Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………………
Dokument tożsamości: …………………………………………Telefon………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………
BIURO USŁUG TURYSTYCZNYCH „ŻAK TOURIST” SP. Z O.O.
16-300 Augustów , ul. Rybacka 2
tel./fax 087/643 41 54 tel. kom. 726 103 103, 887 103 104
NIP: 846-13-93-881, REGON: 790349162, KRS: 0000200662
Kapitał zakładowy: 80 000,00PLN
www.zakexpress.com.pl
www.zaktourist.com.pl
e-mail:[email protected]