Oświadczenie Ja, niżej podpisany: imię i nazwisko

Oświadczenie
Ja, niżej podpisany:
imię i nazwisko: ……………………………………………………………….
adres: ………………………………………………………………………………
nr i seria dowodu osobistego : ……………………………………………………………….
telefon: ………………………………………….. telefon komórkowy: ………………………………………
Oświadczam, iż:
1)
2)
3)
4)
5)
wyrażam
zgodę
na
odbycie
przez
mojego
syna/córkę
……………………………
……………………………………… samodzielnej podróży na trasie …………………………. ………………………………, obsługiwanej przez Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej
POLONUS w Warszawie S.A.;
jest mi wiadome, iż Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej POLONUS w Warszawie S.A.
nie jest zobowiązane do sprawowania opieki nad małoletnim oraz, że przewoźnik nie ponosi
żadnej odpowiedzialności za osobę małoletnią podróżującą bez osoby towarzyszącej;
zapewniłem (am) odbiór dla syna/córki na przystanku docelowym oraz upoważniam Pana/nią
…………………………………………….. legitymującym (cą) się dowodem osobistym o nr
…………………………………. wystawionym przez …………………………….. do odbioru syna/córki, nr
telefonu
…………………………………………………………….,
numer
telefonu
komórkowego
………………………………………………………………………. .;
zobowiązuję się do pokrycia wszelkich kosztów, które mogą wyniknąć z konieczności
zapewnienia bezpieczeństwa i opieki synowi/córce w przypadku gdy osoba upoważniona ich
nie odbierze;
syn/córka:
a) ma ukończone 13 lat,
b) jest w posiadaniu wymaganych przez przepisy prawa dokumentów podróżnych,
c) dobrze znosi podróż autokarem oraz brak jest przeciwwskazań zdrowotnych do odbycia
takiej podróży
Oświadczam, że jestem rodzicem bądź opiekunem prawnym wyżej wymienionego nieletniego i
zgadzam się na przewóz nieletniego bez osoby towarzyszącej.
Data
Podpis rodzica lub opiekuna
Adnotacja kierowcy:
Tożsamość wyżej podpisanej osoby ustaliłem na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.
Osoba ta podpisała się w mojej obecności.