Wniosek - ZASIŁEK SZKOLNY - Urząd Miasta i Gminy Pieńsk

ADNOTACJE URZĘDOWE
DATA WPŁYWU WNIOSKU
NR WNIOSKU
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA, KTÓREMU MA BYĆ PRZYZNANY ZASIŁEK SZKOLNY
Lp
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
KLASA UCZNIA /
PIECZĘĆ SZKOŁY
I CZY MATURALNA I PODPIS DYREKTORA
1.
DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Lp
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
1.
2.
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA, NR DOMU:
NR TELEFONU:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD POCZTOWY:
WOJEWÓDZTWO:
GMINA:
Świadoma/(y) o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
●
moja rodzina składa się z …....... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
●
średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie
wynosi ....................... . zł, słownie: ..................................................................................................
●
załączam do wniosku (dokumenty poświadczające nagłe pogorszenie się sytuacji):
- ...........................................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................................
Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji, która zaistniała w wyniku zdarzenia losowego:
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
●
zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi w formie jednorazowego świadczenia pieniężnego lub pomocy rzeczowej,
w szczególności w przypadku:
- śmierci jednego lub obojga rodziców,
- ciężkiej choroby w rodzinie, która powoduje znaczne obciążenie finansowe dla rodziny,
- utraty pracy przez obojga rodziców,
- innych zdarzeń losowych, które wpływają negatywnie na sytuację finansową ucznia i mogą zakłócić
prawidłowy przebieg procesu edukacji.
●
do ubiegania się o zasiłek szkolny uprawnieni są wszyscy uczniowie, którzy spełniają łącznie następujące kryteria:
- mają miejsce zamieszkania na terenie gminy Pieńsk,
- w rodzinie zaistniało w/w zdarzenie.
FORMA PŁATNOŚCI
WYPŁATA W KASIE URZĘDU (w przypadku nieposiadania konta bankowego)
TAK

WYPŁATA NA KONTO BANKOWE
TAK

IMIĘ I NAZWISKO OSOBY POBIERAJĄCEJ ŚWIADCZENIE:
.......................................................................................................................................................
ADRES
.......................................................................................................................................................
Proszę o wypełnienie mi świadczenia w formie przelewu na rachunek bankowy
NR RACHUNKU
Pouczenie:
1. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem
edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.
2. Wniosek należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy w Pieńsku w terminie do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia
okoliczności.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla
uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z
przyznawania pomocy materialnej dla ucznia.
Miejscowość ..........................................
data ........................................................................
..............................................................................................................................................................................................
(czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia)