POG-4/A - edruki

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZN E, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB N EBIESKIM KOLOREM.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
2. Nr dokumentu
3. Status
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
POG-4/A
4. Numer załącznika 1)
└────┴────┘
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI POG-4 DLA PODATKU OD GIER
za
5. Miesiąc
6. Rok
└────┴────┘
└────┴────┴────┴────┘
Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier prowadzących kasyna gry, salony gier na automatach oraz
urządzających zakłady wzajemne, loterie pieniężne, a także podatników podatku od gier prowadzących gry telebingo i wideoloterie.
A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
7. Nazwa pełna
8. Numer identyfikacyjny REGON
B. DANE O ZEZWOLENIU W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jednego naczeln ka urzędu celnego podatn k posiada
więcej niż jedno zezwolenie, podatnik powinien złożyć tyle załączników, ile zezwoleń posiada.
9. Numer zezwolenia wydanego na podstawie art.24 ust.1 ustawy
10. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘
11. Organ wydający zezwolenie
C. DANE O REALIZACJI MONOPOLU PAŃSTWA
Wypełniają wyłącznie podmioty prowadzące działalność w zakresie loterii pieniężnych, gry telebingo, wideoloterii.
12. Dane o utworzeniu jednoosobowej spółki Skarbu Państwa - art.4 ust.1 i 2 ustawy
13. Data utworzenia (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘
D. OBLICZENIE PODATKU OD GIER
Rodzaje gier,
zakładów wzajemnych,
gier na automatach
Podstawa
opodatkowania
14.
D.1
Gry cylindryczne w kasynie
D.2
Gry na automatach w kasynie
Stawka podatkowa
Kwota podatku
zł
zł
15.
D.3
D.4
Kasyna gry
Gry w karty łącznie, w tym poker,
jeżeli kasyno urządza grę,
a uczestnicy grają między sobą
Pozostałe rodzaje gier
prowadzonych przez kasyna
Razem gry w kasynach 2)
D.5
16.
17.
18.
W poz.18 należy wpisać sumę kwot
z poz. od 14 do 17.
W poz.20 należy wpisać iloczyn
kwoty z poz.18 i stawki z poz.19.
20.
19.
%
1) Należy podać kolejny numer załącznika.
2) Jeżeli podstawa opodatkowania jest niższa od 0 lub równa 0, to podatek od gier równa się 0.
POG-4/A(1)
1/2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA C EMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYN E, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESK M KOLOREM.
D.6
Salony gier na automatach 2)
Odgadywanie wyników
współzawodnictwa ludzi
D.7
D.8
Zakłady
wzajemne
Odgadywanie wyników
współzawodnictwa zwierząt
Pozostałe rodzaje zakładów
wzajemnych
D.9
D.10
Loterie pieniężne
D.11
Gry telebingo
D.12
Wideoloterie 2)
21.
%
24.
26.
25.
%
27.
29.
28.
%
30.
32.
31.
%
33.
35.
34.
%
36.
38.
37.
%
39.
41.
40.
%
42.
Razem
Suma kwot z wierszy od D 5 do D.12. Kwotę tę należy przenieść do poz 25 deklaracji POG-4.
POG-4A(1)
23.
22.
2/2