POG-3A - PIT.pl

POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej
-
2. Nr dokumentu
3. Status
-
└────┴────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┘
POG-3A
DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER
za
4. Miesiąc
5. Rok
└────┴────┘
└────┴────┴────┴────┘
Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier prowadzących kasyna gry, salony gier na automatach oraz
urządzających loterie pieniężne, zakłady wzajemne, a także podatników podatku od gier prowadzących gry telebingo i wideoloterie.
Podstawa prawna:
Art.42a ust.4 ustawy z dnia 29 lipca 1992 r. o grach i zakładach wzajemnych (Dz.U. z 2004 r. Nr 4, poz.27, z późn. zm.),
zwanej dalej ”ustawą”.
Składający:
Podatnicy podatku od gier, zwani dalej ”podatnikami”.
Termin składania:
Miejsce składania:
W terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie.
Urząd skarbowy właściwy zgodnie z art.42b pkt 1 i 2 ustawy.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja
B. DANE PODATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Nazwa pełna
B.2. ADRES SIEDZIBY
8. Kraj
9. Województwo
11. Gmina
10. Powiat
12. Ulica
15. Miejscowość
13. Nr domu
16. Kod pocztowy
14. Nr lokalu
17. Poczta
C. DANE O ZEZWOLENIU
18. Numer zezwolenia, wydanego na podstawie art.24 ust.1 ustawy
19. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
20. Organ, który wydał zezwolenie
D. DANE O REALIZACJI MONOPOLU PAŃSTWA
Wypełniają wyłącznie podmioty prowadzące działalność w zakresie loterii pieniężnych, gry telebingo, wideoloterii.
21. Dane o utworzeniu jednoosobowej spółki Skarbu Państwa - art.4 ust.1 i 2 ustawy
22. Data utworzenia (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
*) Pouczenie
W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza
deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z późn. zm.).
POG-3A(2)
1/2
POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
E. OBLICZENIE PODATKU OD GIER
Rodzaje gier,
zakładów wzajemnych,
gier na automatach
Podstawa
opodatkowania
Gry cylindryczne w kasynie
E.2
Gry na automatach w kasynie
Kwota podatku
zł
zł
23.
E.1
Stawka podatkowa
24.
E.3
Kasyna gry
Gry w karty łącznie, w tym poker,
jeżeli kasyno urządza grę,
a uczestnicy grają między sobą
Pozostałe rodzaje gier
prowadzonych przez kasyna
E.4
Razem gry w kasynach 1)
Salony gier na automatach 1)
Odgadywanie wyników
współzawodnictwa ludzi
E.7
E.8
26.
Zakłady
wzajemne
Odgadywanie wyników
współzawodnictwa zwierząt
Pozostałe rodzaje zakładów
wzajemnych
E.9
E.10
Loterie pieniężne
E.11
Gry telebingo
E.12
Wideoloterie 1)
29.
28.
27.
W poz.27 należy wpisać sumę kwot
z poz. od 23 do 26.
W poz.29 należy wpisać iloczyn
kwoty z poz.27 i stawki z poz.28.
E.5
E.6
25.
%
32.
31.
30.
%
33.
35.
34.
%
36.
38.
37.
%
39.
41.
40.
%
42.
44.
43.
%
45.
47.
46.
%
48.
50.
49.
%
Razem *)
51.
Suma kwot z wierszy od E.5 do E.12.
F. OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Oświadczam, że przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane.
52. Nazwisko
53. Imię
54. Data sporządzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
55. Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do złożenia deklaracji
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
G. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO
56. Uwagi urzędu skarbowego
57. Identyfikator przyjmującego formularz
1)
58. Podpis przyjmującego formularz
Objaśnienie
Jeżeli podstawa opodatkowania jest niższa od 0 lub równa 0, to podatek od gier równa się 0.
POG-3A(2)
2/2