dokumentacja medyczna - inf. dla pacjentów 2013

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(Dz. U. 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia
dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie
upoważnionej przez pacjenta oraz innym, wymienionym w ust. 3 i 4, podmiotom.
Osoba upoważniona przez pacjenta zachowuje prawo do wglądu do dokumentacji również po śmierci
pacjenta. Opiekunowi faktycznemu pacjenta małoletniego lub ubezwłasnowolnionego uprawnienie do
dostępu do dokumentacji nie przysługuje, o ile osoba taka nie została prawidłowo upoważniona przez
uprawnioną osobę (przedstawiciela ustawowego).
Sposoby uzyskania kopii, wyciągów lub odpisów dokumentacji medycznej:
1. odbiór osobisty, po okazaniu dokumentu tożsamości, w siedzibie Szpitala przy ul. Konarskiego 13
w Otwocku (w godzinach 8.30 – 14.30 w Archiwum Szpitala – główny budynek, parter):
a) dokumentacja z hospitalizacji – po wcześniejszym (co najmniej dzień wcześniej) złożeniu
zamówienia pod nr telefonu 227794031 wew. 273 lub 275,
b) dokumentacja z Przychodni specjalistycznej (ambulatorium) – po wcześniejszym pobraniu przez
wnioskodawcę dokumentów z rejestracji Przychodni i pisemnym potwierdzeniu pobrania,
c) wyniki badań obrazowych – bezpośrednio w Archiwum Szpitala,
2. złożenie wniosku, którego wzór załączony jest poniżej:
a) drogą listowną na adres: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. A. Grucy CMKP, ul.
Konarskiego 13, 05-400 Otwock, z dopiskiem „Archiwum”,
b) drogą e-mailową na adres: [email protected] w formie skanu (zostaną przyjęte jedynie
własnoręcznie podpisane wnioski)
- przewidywany termin wysłania dokumentacji od dnia doręczenia wniosku – 7 dni roboczych.
Cennik opłat za udostępnianie dokumentacji poprzez sporządzanie jej kopii, odpisów lub wyciągów
ustalany jest przez Dyrektora SPSK im. prof. A. Grucy CMKP w aktualnym zarządzeniu
wewnętrznym wydawanym na podstawie art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Otwock……………...…………
DANE WNIOSKODAWCY:
imię i nazwisko………………………………………………………………….….…….…..
PESEL …………………………………………………………………………………….….
adres zamieszkania………………………………………………………….……….….….…
nr dowodu osobistego…………………………………………………………….….…….….
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Ja niżej podpisany/a, zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji
medycznej:
imię, nazwisko i PESEL (w przypadku braku - data urodzenia) pacjenta, którego
dokumentacja dotyczy:
…………………………………………………………………………………………….…..
określenie rodzaju dokumentacji medycznej (hospitalizacja/ambulatorium/badania obrazowe
–
np.
RTG,
USG,
rezonans
magnetyczny,
tomografia
komputerowa):
…………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
poprzez
o umożliwienie wglądu do dokumentacji w Archiwum Szpitala,
o wydanie kopii dokumentacji medycznej,
o wydanie w innej formie (wyciągu, odpisu)
Dokumentację medyczną odbiorę:
o osobiście
o upoważniam……………………………………………………………………….…..
imię i nazwisko, nr dokumentu tożsamości
o proszę przesłać na adres……………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………..………
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z
cennikiem aktualnie obowiązującym w SPSK im. prof. A. Grucy CMKP.
Podpis……………………………………………………….