wnioskiem - Fundusz Wodociągowy AQUANET
Transkrypt
wnioskiem - Fundusz Wodociągowy AQUANET
Formularz wniosku o przyznanie dofinansowania za zimną wodę i ścieki za okres maj, czerwiec, lipiec, sierpień 2016 r. 1. Dane osobowe wnioskodawcy Nazwisko Imię PESEL Seria/nr D.O. Telefon kontaktowy Województwo WIELKOPOLSKIE Gmina/Dzielnica Ulica Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu Miejscowość 2. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym lp Nazwisko i imię Rok urodzenia Status na rynku pracy/ etap edukacji Stopień pokrewieństwa wnioskodawca 1 2 3 4 5 6 7 8 Po raz pierwszy Wcześniej składano Wniosek składany jest: Skąd Państwo dowiedzieliście się o funduszu wodociągowym? Media MOPR/OPS /PCŚ Znajomi Ulotka informacyjna Inne (jakie) 1 3. Średni dochód netto członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Kto Wymagane 3.1 Dochody opodatkowane uzyskuje? dokumenty Ze stosunku pracy Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach z zakładu pracy (średnia z trzech miesięcy) ……………………………zł ………………………………zł Z umowy zlecenia lub o dzieło (średnia z 3 miesięcy) ………………………………zł Z tytułu renty ………………………………zł Umowa lub rachunek Odcinek świadczenia lub decyzja ………………………………zł Z tytułu emerytury ……………………………..zł Odcinek świadczenia lub decyzja ……………………………….zł Świadczeń przedemerytalnych ………………………………zł Zasiłek dla bezrobotnych ………………………………zł Zasiłek rodzinny Zasiłek okresowy/stały Dodatek mieszkaniowy Zaświadczenie z Urzędu Pracy Wymagane dokumenty 3.2 Dochody nieopodatkowane Alimenty/ zaliczka alimentacyjna Odcinek świadczenia lub decyzja ………………………………zł ………………………………zł ………………………………zł ……………………………..zł Wyrok / decyzja w sprawie o alimenty Decyzja lub zaświadczenie z MOPR/PCŚ Decyzja lub zaświadczenie z MOPR Decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy z PCŚ ………………………………zł 3.3 Inne dochody / świadczenia socjalne Stypendium socjalne Zasiłek pielęgnacyjny Wymagane dokumenty …………………………….....zł …………………..……………zł ………………….………………zł 4. Łączny dochód netto: 5. Na osobę: ………………………………....zł ………………………………....zł Poinformowano mnie o odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 533). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb realizacji projektu „Fundusz Wodociągowy Aquanet” zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662). Informujemy, iż administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja „Dziecko w Centrum” z siedzibą w Poznaniu, os. Zygmunta Starego 8/6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. …………………………………………… (Data i podpis Wnioskodawcy) 2 DECYZJA WYPEŁNIA PRACOWNIK FUNDACJI 1. Dane osobowe wnioskodawcy Nr wniosku Nazwisko Imię Łączny dochód netto gospodarstwa domowego ………………………………zł Liczba osób w gospodarstwie domowym Miesięczna wysokość dochodu netto na jedną osobę ………………………………zł Maksymalna procentowa wartość pomocy Decyzja Częściowe pokrycie zobowiązania (decyzja pozytywna) Odrzucenie wniosku (decyzja negatywna) Uzasadnienie (sposób wyliczenia przyznanej pomocy/powód odmowy): Kwota przyznana: Właściciel rachunku: Adres właściciela rachunku: Nr rachunku: Podpis Pracownika Data decyzji: 3