Deklaracja o dochodach

DEKLARACJA O DOCHODACH ZA MIESIĄC ………………………….. 2013 r.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……….……… osób wymienionych poniżej, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym oraz osiągnęła następujący dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku:
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy / nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dochody
1. wynagrodzenie ze stosunku
pracy
2. dochody z gospodarstwa
rolnego
3. emerytura – renta, renta
strukturalna, socjalna itp.
4. zasiłek rodzinny,
zasiłek pielęgnacyjny,
świadczenie pielęgnacyjne,
specjalny zasiłek opiekuńczy,
fundusz alimentacyjny ,
dodatek mieszkaniowy,
5. zasiłek stały
6. zasiłek okresowy
7. alimenty
8. zasiłek dla bezrobotnych
9. działalność gospodarcza
Wymagane dokumenty
Kwota netto
- zaświadczenie o zarobkach (netto)
- zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych lub decyzja
podatkowa + dowód opłacenia składki KRUS
- odcinek świadczenia lub decyzja
- zaświadczenie lub decyzja z GOPS
- zaświadczenie lub decyzja z GOPS
- zaświadczenie lub decyzja z GOPS
- wyrok w sprawie o alimenty lub zaświadczenie komornika, a
w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowód
wpłaty, decyzja z GOPS – fundusz alimentacyjny
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy
- w formie podatku dochodowego od osób fizycznych:
oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w
poprzednim roku oraz zaświadczenie z US o wysokości dochodów za poprzedni
rok.
- w formie zryczałtowanego podatku dochodowego:
zaświadczenie z US o formie opodatkowania ,oświadczenie o dochodach za
ostatni miesiąc, dowody opłacenia składek ZUS
10. inne dochody (np.: praca
- zaświadczenie lub oświadczenie
dorywcza) wymienić:
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
*
(suma wszystkich dochodów w gospodarstwie domowym)
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi (łączny dochód podzielić na liczbę
*
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. 1997.88. 553 z późn. zm.) za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w powyższej deklaracji.
Goworowo, dnia……………………….
.................................................................................
podpis pełnoletniego ucznia/słuchacza lub rodzica