Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier

Wniosek
o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier
architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
CSI .......................................
Wnioskodawca
Imię i Nazwisko ..................................................................................................................................
syn/córka*............................................................................................................................................
(imię ojca)
seria ...............................nr......................... wydany w dniu ..............przez .......................................
(dowód osobisty)
............................................................................................................................................................
nr PESEL.....................................................nr NIP..............................................................................
miejscowość ..............................................ulica..................................................................................
nr domu............................nr lokalu...................................nr kodu.......................................................
poczta................................województwo..........................powiat........................................................
nr tel./fax .............................................................................................................................................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego .................................................................................
.............................................................................................................................................................
Informacje o Wnioskodawcy
I.A. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1)
1.znaczny
- inwalidzi I grupy
- osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej
egzystencji
- osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24
lat),którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
2.umiarkowany
-inwalidzi II grupy
-osoby całkowicie niezdolne do pracy
- inwalidzi III grupy ze względu na głuchote lub głuchoniemote
3. lekki
-pozostali inwalidzi III grupy
- osoby częściowo niezdolne do pracy
- osoby stałe lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
* niepotrzebne skreślić
(1) wstawić X we właściwej rubryce
I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1)
1.dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim,
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2.inna dysfunkcja narządów ruchu
3.dysfunkcja narządów wzroku
4.dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe)
6.niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
II. Sytuacja zawodowa(1)
1.zatrudniony*/prowadzący działalność godpodarczą*
2.osoba od lat 18 do 24,ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3.bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy*
4.rencista*/emeryt*nie zainteresowany podjęciem pracy
5.dzieci i młodzież do lat 18
6.inne(jakie?)................................................................................................................
.....................................................................................................................................
III. Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum)
1. złe
2. przeciętne
3. dobre
4. bardzo dobre
III.A. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania
1. Dom jednorodzinny*,wielorodzinny prywatny*,wielorodzinny komunalny*,wielorodzinny
spółdzielczy*,
2. inne*.................................................................................................................................................
3.budynek parterowy*/piętrowy*,mieszkanie na .................................................................................
( podać kondygnację)
4.przybliżony wiek budynku lub rok budowy.......................................................................................
5. opis mieszkania : pokoje......................(podać liczbę),z kuchnią*,bez kuchni*,z łazienką*, bez
łazienki*, z wc*,bez wc*.
6.łazienka jest wyposażona w : wannę*,brodzik*,kabinę prysznicową*,umywalkę*
7. w mieszkaniu jest:instalacja wody zimnej*,ciepłej*kanalizacja*,centralne ogrzewanie*,prąd*,gaz*
8. inne informacje o warukach mieszkaniowych .................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
III. B. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje(1)
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionym
III.C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
( w tym osoby niepełnosprawne)
Nazwisko i Imię pokrewieństwo Niepełnosprawność
Dochód
miesięczny netto
Stopień
Rodzaj
1
2
3
4
5
6
7
IV. Średni dochód miesięczny netto na osobę w gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
w zł (1)
1.poniżej 100
2.101-200
3. 201-300
4. 301-400
5. 401-500
6. 501-600
7. 601-700
8. 701-800
9. powyżej 800
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Wyszczególnienie
Proszę
Proszę podać
postawić X we
wysokość
właściwej rubryce dofinansowania oraz
rok przyznawania
dofinansowania
1. na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych
a) nie korzystałem
b) korzystałem
2.korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3.korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie
rozliczenia
4.korzystałem i nie rozliczyłem się
VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora
1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadaniaponad obowiązkowe 20%
2.deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
* niepotrzebne skreślić
(1) proszę postawić X we właściwej rubryce
VII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1)
Wykształcenie
Rodzaj źródła utrzymania
1.niepełne podstawowe
1.wynagrodzenie za pracę
2.podstawowe
2.przychody z działalności
gospodarczej
3.zawdowe
3. renta stała*/emerytura*
4.średnie ogólnokształcące
4.renta okresowa
5.średnie zawodowe
5. renta szkoleniow
6.policealne
6.zasiłek dla bezrobotnych
7.wyższe
7.zasiłek socjalny
8.wyższe ze stopniem
naukowym
8.stypendium
9. inne................................
9.alimenty
10. inne ................................
VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
IX. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji , zakupów) w celu likwidacji barier i
orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy)
................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ..............................................................................zł
słownie................................................................................................................................................
X. Inwestor zastępczy (inspektor zastępczy) wybrany przez wnioskodawcę :
........................... .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
( nazwa i dokładny adres z numerem kodu)
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
XI. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
Imię i Nazwisko ...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
syn/córka*............................................................................................................................................
(imię ojca)
seria..........nr..........................wydany w dniu......................................................................................
(dowód osobisty)
nr PESEL.............................................nr NIP......................................................................................
miejsowość.........................................ulica..........................................................................................
(dokładny adres)
nr domu.........................nr lokalu.....................nr kodu............poczta..............................................
województwo..........................powiat...............................nr.tel./fax ...................................................
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*......................................................................................
( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ..................................sygn.akt/na mocy pełnomocnictwa
potwierdzonego przez Notariusza .....................................................................................................
z dnia....................................................repert.nr............................................................... ................).
Nazwa banku i numer rachunku bankowego..................................................................................
.............................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie w/w danych,w bazie danych PCPR
dla celów związanych z dofinansowaniem likwidacji barier architektonicznych i
urbanistycznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101z późn.zm. ) .
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną
przewidzianą w art.233 §1 i §2 Kodeksu Karnego (Dz. U. z dnia 6 czerwca 1997r.,Nr 88
poz.553 z póź zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oświadczam iż zaostałam/em poinformowany o nie podejmowaniu działań
związanych z realizacją zadania tj. dokonywania zakupów materiałów ,sprzętu oraz
rozpoczynania prac przed podpisaniem umowy.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się niezwłocznie
poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłobucku .
Data.............................
Podpis ..........................................
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność ( orzeczenie)wnioskodawcy.
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie
z wnioskodawcą .
3.Aktualne zaświadczenie lekarskie .
4.Zaświadczenie / Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób mieszkających wspólnie z
wnioskodawcą .
5.Zaświadczenie z PUP o stsusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego
pracy.
6.Zgoda właściciela budynku na likwidację barier.
7.Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu , w którym ma nastąpić likwidacja
barier architektonicznych (własność,umowa najmu).
8.Inne .....................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić