WNIOSEK o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń

...………………………………………………………….
Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK
o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania
usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)
…………………………………………………………..syn/córka…………………………………
Imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria…… nr …………….. wydany w dniu………………… przez………………………………....
dowód osobisty
nr PESEL …………………………………….. nr NIP ……………………………………………..
miejscowość ……………….……….. ulica …………………..…. nr domu …..…. nr lokalu…......
dokładny adres
nr kodu…... - ……. poczta ………………..………….. powiat…………………………………. .
województwo ………………………….. nr tel./fax (z nr kier.)……………………………………..
Proszę o dofinansowanie * / sfinansowanie ………………………………………………………..
Należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi
……………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………..
W łącznej wysokości ……………………………………………………………………….. …..zł.
(słownie ………………………………………………………………………………………….zł.)
Co stanowi ………. % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł.
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków
pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem* / kosztem
wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze
środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania
* niepotrzebne skreślić
strona 1
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… .
I.A. Stopień niepełnosprawności 1
1. Znaczny
 Inwalidzi I grupy
 Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do do samodzielnej egzystencji
 Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje
zasiłek pielęgnacyjny
 Osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
2. Umiarkowany
 Inwalidzi II grupy
 Osoby całkowicie niezdolne do pracy
 Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. Lekki
 Pozostali inwalidzi III grupy
 Osoby częściowo niezdolne do pracy
 Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
I.B Rodzaj niepełnosprawności 1
1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak
albo amputacja dłoni lub rąk
2. Inna dysfunkcja narządu ruchu
3. Dysfunkcja narządu wzroku
4. Dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne)
niepełnosprawność
Dochód miesięczny
Imię i nazwisko - pokrewieństwo
brutto (zł.)
Stopień 2
Rodzaj 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV. Sytuacja zawodowa 1
1. Zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą*
2. Osoba w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. Bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy*
4. Rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Dzieci i młodzież do lat 18
proszę wstawić X we właściwej rubryce
proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A.
3
proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I.B.
* niepotrzebne skreślić
1
2
strona 2
V. Średni dochód miesięczny (brutto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
1
1. poniżej 100.00 zł
2. 101.00 – 200.00 zł.
3. 201.00 – 300.00 zł.
4. 301.00 – 400.00 zł.
5. 401.00 – 500.00 zł.
6. 501.00 – 600.00 zł.
7. 601.00 – 700.00 zł.
8. 701.00 – 800.00 zł.
9. powyżej 800.00 zł.
VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych 1
1. Na likwidację barier w komunikowaniu się:
1.1. Nie korzystałem
1.2. Korzystałem (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON)
a) Przedmiot dofinansowania………………………………………………………………………………………
b) Data otrzymania dofinansowania………………………………………………………………………………..
c) Kwota dofinansowania [zł]………………………………………………………………………………………
2. Korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. Korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. Korzystałem i nie rozliczyłem się
VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………. .
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny (Dz.U.Nr 88, poz.553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze
stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
…………………………………………….
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*,
Opiekuna prawnego*, pełnomocnika)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
………………………………………………………………… syn/córka………………………………
Imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria…… nr …………….. wydany w dniu………………… przez………………………………....
dowód osobisty
nr PESEL …………………………………….. nr NIP ……………………………………………..
miejscowość ……………….……….. ulica …………………..…. nr domu …..…. nr lokalu…......
dokładny adres
nr kodu…... - ……. poczta ………………..………….. powiat……………………………….…….
województwo ………………………….. nr tel./fax (z nr kier.)……………………………………..…..
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* ………………………………………………………… .
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ……….. syg. akt.*/ na mocy pełnomocnictwa
potwierdzonego przez Notariusza………………………. z dn. ……………… repet. nr ……………)
wstawić X we właściwej rubryce
* niepotrzebne skreślić
1
strona 3
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik.
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w
przypadku takich osób.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności.
4. Zaświadczenie*/oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z
Wnioskodawcą, obliczone za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku
bezrobotnego lub poszukującego pracy.
6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania.
7. kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej jeśli takie występują.
8. zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana.
Strona 4
Załącznik do wniosku dot.
likwidacji barier w komunikowaniu się
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany(a)…………………………………………………………………………,
1. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem(am) / nie korzystałem(am)* ze
środków PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu
się.
2. Korzystałem(am) z dofinansowania / dotacji* na zakup …………………………….,
w kwocie ………………., umowa nr ……………….., z dnia………………………,
rozliczyłem(am) się / nie rozliczyłem(am) się.*
3. Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 20% kosztów zakupu
związanego z likwidacją barier.
4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* środków z innych źródeł na
dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się.
5. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że dofinansowanie ze środków
Funduszu nie obejmuje kosztów związanych z realizacją zadania, poniesionych przed
przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków
Funduszu.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Kaliszu zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 101, poz. 926 ze zm.).
7. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6
czerwca 1997r. Kodeksu Karnego (Dz.U.Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że
podane we wniosku oraz w załącznikach informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym.
8. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14
dni od ich zaistnienia.
9. Zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków kwoty stanowiącej różnicę
pomiędzy ceną zakupu, a kwotą dofinansowania przyznaną ze środków PFRON,
pomniejszoną o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł.
……………………
data
…………………………………………………….
czytelny podpis wnioskodawcy /
przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego