Załącznik nr 1 - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu

................................/..................................../....................................
numer wniosku
powiat
rok złożenia wniosku
.................................................................................
data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON
likwidacji barier architektonicznych
w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić czytelnie)
Imię
i
nazwisko
.............................................................................................................
syn/córka..............................., legitymujący się dowodem osobistym: seria .......... nr .................
imię ojca
wydanym w dniu ........................ przez .............................................................................................
nr PESEL .............................................. zamieszkały/a w...............................................................
ulica..................................... nr domu............ nr lokalu .............. kod pocztowy ..........................
poczta ....................................... powiat ............................................................... województwo
................................................... nr tel./fax (z nr kier.) ......................................................................
I A. Stopień niepełnosprawności:**
1. znaczny:
 inwalidzi I grupy
 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, wydane przed 01.01.1998r. na stałe
 osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności
2. umiarkowany:
 inwalidzi II grupy,
 osoby całkowicie niezdolne do pracy,
3. lekki:

pozostali inwalidzi III grupy,

osoby częściowo niezdolne do pracy,

osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
I. B. Rodzaj niepełnosprawności:
1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim,
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
II. Sytuacja zawodowa:**
1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarcza
2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca
3. bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy
4. rencista/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
III. A. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania, w którym będzie realizowane
zadanie:
1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*,
wielorodzinny spółdzielczy*,
2. inne*......................................................................................................................................
3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ...................(proszę podać kondygnację)
4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy .......................................
5. opis mieszkania: pokoje.........(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*,
bez łazienki*, z WC*, bez WC*
6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*
7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*,
8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych.....................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III. B. Sytuacja mieszkaniowa – Wnioskodawca zamieszkuje:**
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami niespokrewnionymi
III. C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą,
w tym osoby niepełnosprawne:
Niepełnosprawność
Imię i nazwisko – pokrewieństwo
Stopień
Rodzaj
Dochód
miesięczny
netto [zł]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2
IV. Średni dochód
Wnioskodawcy:**
miesięczny
netto
(na
osobę
w
gospodarstwie
domowym
1. poniżej 100.00 zł
2. 101.00-200.00 zł
3. 201.00-300.00 zł
4. 301.00-400.00 zł
5. 401.00-500.00 zł
6. 501-600.00 zł
7. 601.00-700.00 zł
8. 701.00-800.00 zł
powyżej 800.00 zł
V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON przyznanych wcześniej:**
1. na likwidacje barier architektonicznych
a) nie korzystał
b) korzystał
2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się
3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia
4. korzystał i nie rozliczył się
VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora:**
1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania- ponad
obowiązkowe 5%
2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
VII. Informacje o Wnioskodawcy:**
a) wykształcenie
1. niepełne podstawowe
2. podstawowe
3. zawodowe
4.średnie ogólnokształcące
5.średnie zawodowe
6.policealne
7.wyższe
8.wyższe ze stopniem
naukowym
zaznacz
właściwe
b) rodzaj źródła utrzymania
zaznacz
właściwe
1.wynagrodzenie za pracę
2.przychody z działalności gospodarczej
3.renta stała*/emerytura*
4.renta okresowa
5.renta szkoleniowa
6.zasiłek dla bezrobotnych
7.zasiłek socjalny
8.stypendium
9.alimenty*/inne*
VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
_________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** proszę wstawić znak X w odpowiedniej kratce
3
VIX. Informacje o przedmiocie Wniosku (wypełnić czytelnie):
1. Przedmiot dofinansowania: ...............................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Miejsce realizacji zadania: ................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Wykaz planowanych robót budowlanych – likwidujących wszelkie utrudnienia
w budynku, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki
użytkowania, uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobie niepełnosprawnej:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
X. Przewidywany koszt realizacji zadania: …………………………………............................... zł
XI. Kwota wnioskowanego dofinansowania : ………………………………………………… zł,
co stanowi………………..% kosztu realizacji zadania.
Deklarowany udział własny:…………………… zł. tj. …………% kosztu realizacji zadania.
XII. Termin realizacji zadania (miesiąc/kwartał/rok): ……………………………………….…….
XIII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację
zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz
z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: ……………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………
XIV.
W przypadku przyznania kwoty dofinansowania, proszę o przekazanie jej do
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(nazwa banku i numer rachunku bankowego)
4
XV. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON (w ciągu ostatnich
3 lat)
Nr i data
zawarcia
umowy
Kwota
przyznana
Razem:
........................
Termin
rozliczenia
Stan rozliczenia
Razem kwota rozliczona [zł]:
.............................
Cel
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
Imię i Nazwisko ..................................................................... syn/córka .....................................,
legitymujący się dowodem osobistym: seria................... nr...................................... dowodu
osobistego wydanego w dniu ........................................ przez ....................................................
....................................................................................., nr PESEL ...............................................
zamieszkały/a w ……………………………………. ulica ……………………………………
nr domu……… nr lokalu……… kod pocztowy……………… poczta ……...………………...,
powiat…………………… województwo …………..…..…… nr telefonu ………………….…
ustanowiony opiekunem /pełnomocnikiem na podstawie postanowienia Sądu Rejonowego
w ....................................................................................................................................................
z dnia ...................................... wydanego w sprawie o sygn. akt ............../ pełnomocnictwa
udzielonego w dniu .................................. przez Wnioskodawcę/ ................................................
przed Notariuszem .......................................................................... prowadzącym Kancelarię
Notarialną w ............................................................................... (rep. nr ................................)/
w formie pisemnej .............................................................../ w formie pisemnej z podpisem
poświadczonym przez .................................................................................... lub w innej formie
............................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować
w ciągu 14 dni od zaistnienia zmiany.
.......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / opiekuna
prawnego / pełnomocnika) *
5
XV.
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku
Załączono
do wniosku
tak/nie
Nazwa załącznika
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
(wypełnia pracownik PCPR)
Do I etapu:
1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia
27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127,
poz. 721 z późn. zm.)
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających
wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku zamieszkiwania
z Wnioskodawcą takich osób
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację
o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu)
4.
Udokumentowana
podstawa
prawna
zameldowania
w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych
(akt własności, umowa najmu):
A) dokument potwierdzający, że Wnioskodawca jest właścicielem
nieruchomości,
B) użytkownikiem wieczystym,
C) posiada zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego,
w którym stale zamieszkuje na dysponowanie lokalem lub
budynkiem na cele budowlane
5.Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie
zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy
6.Zaświadczenie o zameldowaniu
Do II etapu
1. Szkic mieszkania
2. Projekt i kosztorys/szczegółowa kalkulacja kosztów (oferta cenowa
– zamówienie lub faktura pro forma), pozwolenie na budowę (w razie
konieczności jego posiadania zgodnie z prawem obowiązującym)
3. Zgoda właściciela budynku (w przypadku konieczności jej
posiadania)
4. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zostałem (-am) poinformowany (-a), że dofinansowanie kosztów realizacji
zadania z zakresu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych w miejscu
zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON nie może obejmować kosztów
poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy
o dofinansowanie ze środków Funduszu.
.......................................................................................
(podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / opiekuna
prawnego / pełnomocnika)
6
Uwagi:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….………
I. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji
barier:
Etap I.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................
(data i podpis pracownika PCPR)
…………………………………………
(podpis Inspektora Nadzoru Budowlanego)
Etap II.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................
(data i podpis pracownika PCPR)
…………………………………………
(podpis Inspektora Nadzoru Budowlanego)
II. Wyniki rozpatrzenia wniosku:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................
(data i podpis pracownika PCPR)
7
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie
*
Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim
Imię i Nazwisko ............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................................ Nr PESEL………….…………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………...
Rozpoznanie ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Niepełnosprawność dotyczy narządu / układu …………………………………………………..
SPRAWNOŚĆ ( odpowiednie zaznaczyć ):
KOŃCZYN GÓRNYCH:
KOŃCZYN DOLNYCH:
 pełna
 pełna
 częściowo ograniczona
 częściowo ograniczona
 całkowicie niesprawne
 całkowicie niesprawne
OSOBA PORUSZA SIĘ:
 samodzielnie
 z częściową pomocą
 wyłącznie z pomocą
 na wózku inwalidzkim
 jest osobą leżącą
ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE:
1 oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne )
2. oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne, obustronne )
 wózek inwalidzki
 kule łokciowe
 inne ( jakie ) ...............................................
Informacje uzupełniające ( rokowania ):
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
………………………….
data
....................................................
pieczęć i podpis lekarza
*
dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej; ważne 3 miesiące
od daty wystawienia
8