zlecenie rozdziału instalacji wodociągowej świdnickie

Świdnica dnia …………………….
……………………………………………………………………………………………
(IMIĘ, NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCIEICLA, NAZWA ADMINISTRATORA)
…………………………………………………………………….
(ADRES: ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA)
……………………………………………………………………..
(MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
NR TELEFONU)
……………………………………………….
ŚWIDNICKIE PRZEDSIĘBIORSTWO
WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
W ŚWIDNICY SPÓŁKA Z O.O.
ul. WROCŁAWSKA 10
58-100 ŚWIDNICA
ZLECENIE ROZDZIAŁU INSTALACJI WODOCIĄGOWEJ
Zlecam rozdział instalacji wodociągowej celem zainstalowania niezależnego
układu pomiarowego służącego do wskazań poboru wody oraz ilości odprowadzonych
ścieków z zajmowanej przeze mnie części nieruchomości stanowiącej moją własność/
współwłasność/ wynajem* przy ul.…………………………………………… w………..
…………………………………………………………
Oświadczam, że ja niżej podpisany …………………………………………………….
(IMIĘ I NAZWISKO, NAZWA ADMINISTRATORA )
legitymujący się …………………...……………………………..posiadam:
(RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI I NR)
- lokal mieszkalny o powierzchni *…………..m2
- ogród przydomowy o powierzchni *………...m2
- lokal uługowy/produkcyjny * o powierzchni *
………...m2
Zlecenie dotyczy :
1)
robocizny z materiałami ŚPWiK
2)
robocizny ŚPWiK, materiały zlecającego
3)
wodomierz ŚPWiK
…….. o średnicy……………..……
Uzyskaliśmy warunki techniczne rozdziału instalacji
WTP znak ………………..
……………z dnia…………………….- zgoda właściciela pomieszczeń w załączeniu.
Załączniki :
1) pisemna zgoda na rozdział właściciela pomieszczeń/ budynku*
2) dokument określający stan prawny nieruchomości, której dotyczy wniosek(umowa najmu, akt
notarialny, wypis z rejestru gruntów)*
3) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej**
4) NIP**
5) Regon**
* niepotrzebne skreślić
**wypełnia osoba prawna
czytelny podpis