ZGŁOSZENIE DO WYŚCIGU KOLARSKIEGO Kategoria
Transkrypt
ZGŁOSZENIE DO WYŚCIGU KOLARSKIEGO Kategoria
ZGŁOSZENIE DO WYŚCIGU KOLARSKIEGO Kategoria: …………………………………………………………………………………………………………. Nazwa i adres ekipy/klubu/grupy sportowej: ………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… Reprezentowana przez (nazwisko i imię): ……………………………………………………………………. Lp. Nazwisko i imię zawodnika Kod UCI Lp. 1. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5. 10. Nazwisko i imię zawodnika Kod UCI Ekipa sportowa będzie kierowana przez: …………………………………………………………………….. Osoby towarzyszące (+ nr licencji ): ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Należycie wypełniony formularz należy przesłać do organizatora w 2 egzemplarzach do dnia 03 stycznia 2014 r. na adres Starostwo Powiatowe w Słubicach, ul. Piłsudskiego 20, 69-100 Słubice, faksem 95 759 2050 lub email: [email protected] Organizator jest zobowiązany odesłać w ciągu 5 – dni potwierdzenie zgłoszenia. Data i miejsce: ……………………………………………… Podpis i pieczęć przedstawiciela jednostki zgłaszającej Podpis i pieczęć organizatora ..................................................... ........................................................