docWniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku
Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Telefon Osoba fizyczna PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Adres z kodem pocztowym Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, po∏ożenie w terenie, otoczenie 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapita∏u Wysokość kapita∏u Rodzaj prowadzonej dzia∏alności w miejscu ubezpieczenia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (DzU 94.121.591)? Proszę podać nazwę i adres bieg∏ego rewidenta Tak Nie Czy księgi są regularnie badane? Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Tak Nie Jeśli Nie, proszę podać przyczynę Czy firma ma udzia∏ kapita∏u zagranicznego? Tak Nie Jeżeli Tak, proszę podać, w jakim procencie Jak d∏ugo prowadzona jest dzia∏alność w miejscu ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi∏y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia∏alności? Tak Nie Jak d∏ugo prowadzona jest / by∏a dzia∏alność poza miejscem ubezpieczenia? Tak Nie Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/3 ORYGINA¸ pieczęć oddzia∏u Compensy 17.12.2013 Jeśli Tak, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD Telefon Osoba fizyczna PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Telefon Osoba fizyczna Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD PESEL / REGON Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA Adres z kodem pocztowym Rodzaj obiektu i przeznaczenie Zabudowa, po∏ożenie w terenie, otoczenie 5. INFORMACJE OGÓLNE O FIRMIE Rodzaj kapita∏u Wysokość kapita∏u Rodzaj prowadzonej dzia∏alności w miejscu ubezpieczenia Liczba linii produkcyjnych i ich rozmieszczenie Czy Ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym z Ustawą o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (DzU 94.121.591)? Proszę podać nazwę i adres bieg∏ego rewidenta Tak Nie Czy księgi są regularnie badane? Czy w przypadku wystąpienia szkody księgi rachunkowe mogą być natychmiast udostępnione rzeczoznawcy? Tak Nie Jeśli Nie, proszę podać przyczynę Czy firma ma udzia∏ kapita∏u zagranicznego? Tak Nie Jeżeli Tak, proszę podać, w jakim procencie Jak d∏ugo prowadzona jest dzia∏alność w miejscu ubezpieczenia? Czy w ciągu ostatnich 5 lat kalendarzowych wystąpi∏y szkody spowodowane przez ogień i inne zdarzenia losowe lub straty spowodowane przerwą w dzia∏alności? Tak Nie Jak d∏ugo prowadzona jest / by∏a dzia∏alność poza miejscem ubezpieczenia? Tak Nie Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/3 KOPIA pieczęć oddzia∏u Compensy 17.12.2013 Jeśli Tak, proszę opisać zakres i rodzaj szkód, najczęstszą przyczynę ich powstawania oraz ich krótką charakterystykę: Rok Liczba szkód ¸ączna wysokość szkód w z∏ Kwota wyp∏aconych odszkodowań w z∏ Wysokość najwyższego odszkodowania w z∏ Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak∏ad ubezpieczeń: Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Odmówi∏ ochrony ubezpieczonej Tak Nie Tak Nie Zastosowa∏ specjalne warunki ubezpieczenia Tak Nie Tak Nie Odmówi∏ przed∏użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia∏ istniejącą umowę Tak Nie Tak Nie Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi Tak, proszę podać szczegó∏y Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Tak Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Nie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czas pracy w zak∏adzie dziennie Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi dzia∏alność także poza miejscem ubezpieczenia? h Tak tygodniowo Nie Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak∏adzie ubezpieczeń? Tak h rocznie dni liczba zmian: Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y Nie Jeśli Tak, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia z∏ Wartość kosztów sta∏ych w ca∏ości zg∏oszonych do ubezpieczenia z∏ Wartość kosztów sta∏ych tylko w części zg∏oszonych do ubezpieczenia Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż Wartość kosztów sta∏ych nie zg∏oszonych do ubezpieczenia godz. z∏ 2/3 ORYGINA¸ do z∏ z∏ Rok Liczba szkód ¸ączna wysokość szkód w z∏ Kwota wyp∏aconych odszkodowań w z∏ Wysokość najwyższego odszkodowania w z∏ Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy w odniesieniu do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych lub ubezpieczenia ryzyka utraty zysku inny zak∏ad ubezpieczeń: Ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Odmówi∏ ochrony ubezpieczonej Tak Nie Tak Nie Zastosowa∏ specjalne warunki ubezpieczenia Tak Nie Tak Nie Odmówi∏ przed∏użenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypowiedzia∏ istniejącą umowę Tak Nie Tak Nie Jeśli którakolwiek z powyższych odpowiedzi brzmi Tak, proszę podać szczegó∏y Jaki obiekt, linia technologiczna, maszyna itp. może spowodować przypuszczalne największe straty / przestoje? Tak Czy istnieje możliwość jego / jej zastąpienia? Nie Czy istnieje możliwość przeniesienia produkcji do innej lokalizacji? Tak Nie Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y dotyczące możliwości i czasu potrzebnego na instalację oraz uruchomienie Czas pracy w zak∏adzie dziennie Proszę określić środki obrotowe i sumę ich ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych Czy Ubezpieczający prowadzi dzia∏alność także poza miejscem ubezpieczenia? h Tak tygodniowo Nie Czy Ubezpieczający posiada ubezpieczenie ryzyka utraty zysku w innym zak∏adzie ubezpieczeń? Tak h rocznie dni liczba zmian: Jeśli Tak, proszę podać szczegó∏y Nie Jeśli Tak, proszę podać jego nazwę i wysokość sumy ubezpieczenia 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia z∏ Wartość kosztów sta∏ych w ca∏ości zg∏oszonych do ubezpieczenia z∏ Wartość kosztów sta∏ych tylko w części zg∏oszonych do ubezpieczenia Maksymalny okres odszkodowawczy miesięcy Okres ubezpieczenia pokrywający się z okresem ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych / mienia od wszystkich ryzykw Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group od Franszyza redukcyjna dni, nie mniej niż Wartość kosztów sta∏ych nie zg∏oszonych do ubezpieczenia godz. z∏ 2/3 KOPIA do z∏ z∏ 7. SKŁADKA Sk∏adka może zostać op∏acona w ratach. Za roz∏ożenie sk∏adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk∏adki ∏ącznej ustalonej do zap∏aty, odpowiadającym liczbie rat. Sk∏adka ∏ączna za ca∏e ubezpieczenie: z∏ S∏ownie z∏otych Sk∏adka p∏atna jednorazowo na konto ratalnie gotówką Termin p∏atności sk∏adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata p∏atna do 2 rata 3 rata 2 rata p∏atna do 3 rata p∏atna do 4 rata 4 rata p∏atna do 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó∏dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep∏ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F – 01 za ca∏y ostatni rok obrachunkowy Opinia bieg∏ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za∏ączniki: Wype∏niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za∏ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za∏ączniki 9. UWAGI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku”, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy 3/3 ORYGINA¸ podpis Ubezpieczającego 7. SKŁADKA Sk∏adka może zostać op∏acona w ratach. Za roz∏ożenie sk∏adki na raty pobrana zostanie zwyżka w określonym procencie sk∏adki ∏ącznej ustalonej do zap∏aty, odpowiadającym liczbie rat. Sk∏adka ∏ączna za ca∏e ubezpieczenie: z∏ S∏ownie z∏otych Sk∏adka p∏atna jednorazowo na konto ratalnie gotówką Termin p∏atności sk∏adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 1 rata p∏atna do 2 rata 3 rata 2 rata p∏atna do 3 rata p∏atna do 4 rata 4 rata p∏atna do 8. WYMAGANE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Dokumenty przedstawione przez Ubezpieczającego: Aktualny wyciąg z rejestru handlowego, rejestru spó∏dzielni albo rejestru przedsiębiorstw państwowych Bilans, rachunek zysków i strat oraz rachunek przep∏ywów pieniężnych za ostatnie dwa lata Sprawozdania F – 01 za ca∏y ostatni rok obrachunkowy Opinia bieg∏ego rewidenta z badania bilansu za ostatni rok sprawozdawczy Za∏ączniki: Wype∏niony i podpisany przez Ubezpieczającego Za∏ącznik nr 1 do niniejszego wniosku Inne za∏ączniki 9. UWAGI Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia ryzyka utraty zysku”, zatwierdzone uchwalą Zarządu nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy 3/3 KOPIA podpis Ubezpieczającego
