Wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym
Transkrypt
Wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym
…..................................... Miejscowość i data ……………………………………………………… Imię i nazwisko ……………………………………………………… Adres zamieszkania Wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów przejazdu na miejsce szkolenia i z powrotem w ramach projektu „Kompetencje językowe i TIK dla Wielkopolan” nr RPWP.08.02.00-30-0150/15 Oświadczam, że w trakcie realizacji projektu: „Kompetencje językowe i TIK dla Wielkopolan” uczestniczyłem/am: w………………………………………………………………..……………………………………..………... (liczba spotkań) szkolenia, z miejscowości……………………………………...do miejscowości……………………………………………………….………….… i z powrotem z miejscowości.…………………………………………………..do miejscowości…………………………………………… ……..……………, w związku z tym wnoszę o refundację kosztów dojazdu do wysokości ceny najtańszego biletu transportu publicznego na w/w trasie, która obsługiwana jest przez………………………………………….. …………………………………………………………………. i wynosi …………….......……………… zł. Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości ………………………………. zł. (liczba zajęć x cena najtańszego biletu x 2). Sposób przekazania środków: przelew na konto: Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer konta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Do wniosku należy dołączyć: 1. Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem zwrotu kosztów dojazdu. 2. Oświadczenie o dochodach 3.Kserokopię prawa jazdy. 4. Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu. 5. Oświadczenie Przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej o wysokości opłat obowiązujących na danej trasie lub oświadczenie o cenie biletu w sytuacji, gdy Przewoźnik odmówił wydania oświadczenia o cenie biletu. 6. Umowa użyczenia samochodu (jeśli dotyczy). 7. Oświadczenie osoby dowożącej i dowożonej (jeśli dotyczy). ………………………………………………… podpis Uczestnika Projektu