Rozliczenie kosztów dojazdu Oświadczam, iż dojeżdżam na szkolenie
Transkrypt
Rozliczenie kosztów dojazdu Oświadczam, iż dojeżdżam na szkolenie
Szkoła Języka Niemieckiego i Angielskiego dr Piotr Kurnicki – sp.k. ul. Stalmacha 20, 41-800 Zabrze tel. 032 276 26 54 e-mail: [email protected] Tytuł szkolenia Data i miejsce realizacji szkolenia Liczba dni, w których odbywało się szkolenie Nr grupy: Rozliczenie kosztów dojazdu ..................................................................................................................................................... (Imię i Nazwisko Beneficjenta, numer telefonu) ....................................................................................................................................................... (Adres zamieszkania Beneficjenta) ....................................................................................................................................................... (nr konta Beneficjenta) Oświadczam, iż dojeżdżam na szkolenie ............................................................................................................, realizowane w ramach Projektu „Umiejętności na miarę potrzeb” i ponoszę z tego tytułu dzienne koszty podróży w podanej poniżej wysokości: Bilet miesięczny tu przepiąć bilet tu przypiąć bilety Bilety jednorazowe Cena biletu jednorazowego (w jedną stronę) ......................... Ilość dni obecności na szkoleniu....................... Kwota do zwrotu obliczona : .......................................... (wg instrukcji rozliczenia kosztów dojazdu) Cena biletu miesięcznego ........................... Ilość dni obecności na szkoleniu: ....................... Kwota do zwrotu obliczona: .......................................... (wg instrukcji rozliczenia kosztów dojazdu) Informuję, że jestem świadomy odpowiedzialności za złożone przeze mnie do rozliczenia bilety, a mianowicie że dotyczą one tylko i wyłącznie dni w których jestem obecny na zajęciach i w godzinach umożliwiających dotarcie mi na w/w zajęcia. W przypadku kontroli i zakwestionowania powyższych biletów to ja ponoszę za nie pełną odpowiedzialność, zarówno finansową jak i prawną. .................................................... (Data, podpis kursanta) .............................................................................................................. (Data, podpis osoby odpowiedzialnej za rozliczenie kosztów dojazdu) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego