Pobierz deklarację

DEKLARACJA
Opłacania regularnej składki pracowniczej na rzecz projektu Oddział Bajka realizowanego przez
Fundację Serdecznik
Imię: _________________________________________
Nazwisko: _____________________________________
Adres e-mail: __________________________________
Deklaruję opłacenie regularnej składki pracowniczej na rzecz projektu Oddział Bajka (www.
oddzialbajka.pl)
Wobec powyższego upoważniam _______________________________________ (nazwa i adres
pracodawcy) i proszę o potrącenie z mojego wynagrodzenia za pracę wypłacanego przez
pracodawcę wskazanej poniższej kwoty co miesiąc począwszy od kolejnego miesiąca, a następnie
przekazanie jej bezpośrednio na konto Oddziału Bajka, numer konta: 36 1090 1346 0000 0001
2089 8804, Bank Zachodni WBK.
Kwota: ________ zł, ___________________________________________(słownie złotych)
Moja darowizna ma zostać wykorzystana na:
zakup książek i akcesoriów do kolejnych Bajkowozów – mobilnych szpitalnych bibliotek oraz ich
produkcję.
Oświadczenie ważne jest od dnia ___________________ do dnia odwołania lub dnia ustania
stosunku pracy pomiędzy mną a pracodawcą.
________________________
miejscowość i data
________________________
podpis pracownika
UWAGA! Deklarację można wycofać lub zmienić w dowolnym momencie.
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe zostały przekazane i umieszczone w bazie Fundacji Serdecznik z siedzibą
w Poznaniu, ul. Grodziska 15 i były przetwarzane przez Fundację jako administratora tych danych dla celów związanych
z wykorzystaniem darowizny. Jednocześnie oświadczam, iż dane podaję dobrowolnie oraz przyjmuję do wiadomości, że
przysługuje mi prawo wglądu do danych, ich poprawiania lub usunięcia.
________________________
miejscowość i data
________________________
podpis pracownika
Dziękujemy za okazane serce.
Każda kwota to konkretna pomoc!
Masz pytania dotyczące deklaracji i projektu?
Zadzwoń lub napisz: Marta Tracewska, kom. 790-800-016, e-mail: [email protected]