Rekrutacja - Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 w Żaganiu
Transkrypt
Rekrutacja - Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 w Żaganiu
ZGŁOSZENIE DZIECKA do klasy I w roku szkolnym 2017/2018 Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 Zespół Szkół nr 1 w Żaganiu - Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 ul. Żarska 1 68-100 Żagań DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka PESEL Imię Data urodzenia Adres zamieszkania dziecka Ulica Kod Drugie imię Nazwisko Miejsce urodzenia Nr domu Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Adres zameldowania dziecka ( stały/czasowy)* Ulica Nr domu Kod Gmina Nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem) Nazwa Województwo Powiat Gmina Miejscowość Gmina Czy dziecko uczęszczało do oddziału 0 / przedszkola? (TAK / NIE)* - proszę podać nazwę oraz adres placówki.. ............................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... ....................................................... Pobyt dziecka w placówce Świetlica (wpisać „TAK” lub „NIE”). Jeśli tak, proszę podać godziny:........................................................ Obiad (wpisać „TAK” lub „NIE”) „Szklanka mleka” (wpisać „TAK” lub „NIE”) „Owoce w szkole” (wpisać „TAK” lub „NIE”) Czy dziecko będzie uczęszczało na religię/etykę* (wpisać „TAK” lub „NIE”) DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW Dane matki / prawnej opiekunki dziecka Imię Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka Nazwisko Imię Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Adres zamieszkania matki / opiekunki Ulica Nr domu Kod Nazwisko Nr lokalu Miejscowość Adres zamieszkania ojca / opiekuna Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość - - Adres zameldowania matki / opiekunki Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość Adres zameldowania ojca / opiekuna Ulica Nr do mu Nr lokalu Kod Miejscowość - - Zakład pracy matki / opiekunki Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy Dodatkowe informacje o dziecku 1. Zainteresowania.................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………….…… 2.Czy dziecko posiada: - Opinia Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej? TAK/NIE - Orzeczenie o niepełnosprawności? TAK/NIE - Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania ? TAK/NIE - Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? TAK /NIE *niepotrzebne skreślić (w przypadku posiadania w/w dokumentów należy dołączyć kopię w załączeniu) Informacja Na podst. ustawy o ochronie danych osobowych informuję, że ZS1- PSP 7 w Żaganiu zbiera i przetwarza dane osobowe dziecka i członków jego rodziny w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/u wgląd do swoich danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator danych osobowych dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczenie Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania sekretariatu szkoły oraz wychowawcy o każdej zmianie danych osobowych własnych oraz dziecka. Zapoznałam/em się z powyższą informacją. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka i członków mojej rodziny w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności ZS1- PSP 7 w Żaganiu. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka na stronie internetowej oraz w mediach. Podpis rodziców / opiekunów prawnych Data zgłoszenia: ……………………………………………………..