Karta zgłoszenia do szkoły Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy

Karta zgłoszenia do szkoły
Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy
Szkoły Podstawowej im. Jana Matejki w Woli Zabierzowskiej.
Rok szkolny 2015/16
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
-
Adres zameldowania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Szkoła odwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem)
Nazwa
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gdzie dziecko uczęszczało do oddziału przedszkolnego w szkole / przedszkolu?
Gmina
- proszę podać adres placówki
...........................................................................................................................................................................................
Szkoła odwodowa ..............................................................................................................................................................
Pobyt dziecka w placówce
Świetlica (wpisać „TAK” lub „NIE”). Jeśli tak, proszę podać godziny:………………………………………
Obiad (wpisać „TAK” lub „NIE”).
Mleko (wpisać „TAK” lub „NIE”).
Owoce i warzywa (wpisać „TAK” lub „NIE”).
Czy dziecko będzie uczęszczało na religię lub etykę* (wpisać „TAK” lub „NIE”).
Czy dziecko uczuło się języka obcego (wpisać „TAK” lub „NIE”). Jakiego ?:……………………………….
* niepotrzebne skreślić
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki
Dane ojca / prawnego opiekuna
Imię
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki / opiekunki
Adres zamieszkania ojca / opiekuna
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod
Kod
Miejscowość
-
Miejscowość
-
Zakład pracy matki / opiekunki
Zakład pracy ojca / opiekuna
Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy
Nazwa i adres zakładu pracy, telefon, czas pracy
Dodatkowe informacje o dziecku, o których rodzice chcieliby poinformować
1. Choroby i leki ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2. Co sprawia dziecku trudności, w czym może mieć problemy ..........................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. Zainteresowania.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Inne informacje, o których powinna wiedzieć szkoła.......................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Czy dziecko wymaga pomocy psychologiczno-pedagogicznej ........................................................................
..........................................................................................................................................................................
Inne telefony kontaktowe
INFORMACJA
Na podst. Ustawy o ochronie danych osobowych informuję, że SP im. Jana Matejki w Woli Zabierzowskiej zbiera
i przetwarza dane osobowe dziecka i członków jego rodziny w zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczoopiekuńczej. Przysługuje Pani/u wgląd do swoich danych oraz uzupełnienia, uaktualniania czy sprostowania w razie
stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator danych osobowych dołoży wszelkich
starań, aby dane były zbierane, przetwarzana i chronione zgodnie z prawem. Przetwarzanie danych odbywać się będzie
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Zapoznałam/em się z powyższą
informacją. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka i członków jego rodziny w
zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności Szkoły Podstawowej im. Jana Matejki w Woli
Zabierzowskiej oraz wyrażam zgodę na publikację na stronie internetowej promującej placówkę zdjęć dziecka z imprez
i uroczystości szkolnych, a także imienia i nazwiska dziecka, jeśli dziecko osiągnęło sukces w konkursach lub zawodach
sportowych oraz udziela się w różnych społecznych przedsięwzięciach.
Data przyjęcia do szkoły
(wypełnia szkoła)
Podpis rodziców/opiekunów