Ankieta A-1 kunikuloza 25.08.15 korekta

 ANKIETA DLA OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W BADANIACH NAUKOWYCH .
OPRACOWANIE METODY
WCZESNEGO WYKRYWANIA KUNIKULOZY U KRÓLIKÓW
(Wypełniając ankietę należy podkreślić swój wybór i/lub uzupełnić wymagane informacje)
1. Stwierdzone przez lekarza zarażenie Encephalitozoon cuniculi u królika
tak
nie
2. Kiedy (miesiąc i rok)………………………………………………..…………………………………..
3. Metoda diagnostyczna…………………………………………………………………………………
4. Zastosowane leczenie …………………………………………………………………………………
5.Wiek/rasa/ płeć królika…………………………………………………………………………………
Czy miały potomstwo
6. Gdzie został zakupiony/otrzymany - sklep, hodowla, wcześniejszy właściciel*
inne……………………………………………………………………………………………………………
Czy inne króliki z tego źródła chorują na kunikulozę? Tak
nie
nie wiem
7. Miejsce bytowania - mieszkanie, dom, ogród, inne…………………………………………………..
8. Miejsce bytowania - klatka, kojec, inne…………………………………………………………………
9. Podłoże - trociny, kocyk, trawa, inne…………………………………………………........................
10. Spacery – po domu, gdzie………………………………………………………………………………
poza domem………………………………………………………………………………………
11. Woda do picia– wodociągowa, przegotowana, inne…………………………………………………..
12. Pokarm – jaki
…………….……………………………………………………………………………………………………..
13. Kontakt z innymi zwierzętami, jakimi…………………………………………………………………….
14. Kontakt z odchodami innych zwierząt, jakich
15. Zjadanie: własnych odchodów - tak, nie, nie wiem
odchodów innych zwierząt tak, nie, nie wiem, jakich zwierząt…………………………………
16. Objawy chorobowe - jakie, kiedy wystąpiły (miesiąc i rok) jak długo trwały
Pokarmowe – biegunki, zaparcia inne……………………………………………………………………
Zapalenie pęcherza ……………………………………………………………………………………….
Neurologiczne, jakie ………………………………………………………………………………………
Inne ………………………………………………………………………………………………………….
17. Osoby kontaktujące się z królikiem –
dzieci, osoby dorosłe, osoby > 65 lat, osoby z obniżoną odpornością
czy u tych osób, po kontakcie z królikiem wystąpiły objawy ze strony układu pokarmowego,
oddechowego lub inne dolegliwości ……………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na bezpłatne badania parazytologiczne królika, którego jestem
właścicielem/opiekunem/jestem upoważniony do opieki laboratorium oraz wykorzystanie
wyników do badań/opracowań statystycznych, epidemiologicznych i naukowych
Amerlab Sp. z o.o. Laboratorium Diagnostyki Zarażeń Pasożytniczych i Odzwierzęcych ul. Żwirki i Wigury 101, 02-­‐096 Warszawa; Centrum Nauk Biologiczno-­‐Chemicznych Uniwersytetu Warszawskiego tel. kom. 508017683; email: [email protected]; www.amerlab.pl …………
data
………………………………………………………………….. ……………………………………….
Imię i Nazwisko,
podpis
Amerlab Sp. z o.o. Laboratorium Diagnostyki Zarażeń Pasożytniczych i Odzwierzęcych ul. Żwirki i Wigury 101, 02-­‐096 Warszawa; Centrum Nauk Biologiczno-­‐Chemicznych Uniwersytetu Warszawskiego tel. kom. 508017683; email: [email protected]; www.amerlab.pl