FISH (guzy lite) - Centrum Onkologii
Transkrypt
FISH (guzy lite) - Centrum Onkologii
CENTRUM ONKOLOGII – INSTYTUT IM. MARII SKŁODOWSKIEJ – CURIE W WARSZAWIE ZAKŁAD PATOLOGII I DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ PRACOWNIA GENETYKI NOWOTWORÓW Jednostka zlecajaca LABORATORIUM DIAGNOSTYKI FISH Guzów Litych, tel. 22 546 24 74 Płatnik Umowa nr................................... SKIEROWANIE NA BADANIE FISH – guzy lite BADANIE PŁATNE Zgoda płatnika zewnętrznego Pieczęć DANE PACJENTA ID Oddz. Woj. NFZ imię i nazwisko pacjenta WYPEŁNIA LEKARZ KIERUJĄCY PESEL Płeć K M ROZPOZNANIE (stopień zaawansowania klinicznego) ICD 10 Guz pierwotny TAK NIE Przerzut / wznowa (przed leczeniem) TAK NIE pierwsze Przerzut / wznowa (w trakcie leczenia) TAK NIE kolejne Czy uzyskano zgodę pacjenta na wykonanie badania i przetwarzanie danych osobowych? TAK NIE BADANIE ZLECENIE BADANIA - FISH (guzy lite) HER2 FOXO1 TEL. ALK EWSR1 DDIT3 SYT/SYS18 DANE KONTAKTOWE FAX Data inne …………………………. wpisać NUMER BLOCZKA / PREPARATU wpisać wpisać oznaczenie i podpis lekarza * KWALIFIKACJA MATERIAŁU DO BADANIA FISH WYPEŁNIA LEKARZ PATOLOG RODZAJ MATERIAŁU NUMER BLOCZKA BLOCZEK PARAFINOWY INNY MATERIAŁ (wpisać jaki)……………………………………………………. UTKANIE NOWOTWOROWE ………………………………………………………………… wpisać numer bloczka parafinowego Numer badania ZPK/ZPH Osoba oceniająca: % wpisać odsetek komórek nowotworowych oznaczenie i podpis lekarza patologa* wpisać numer badania UWAGI: WYPEŁNIA LABORATORIUM Przyjęcie materiału do BADANIA FISH Numer badania ID Laboratorium osoba przyjmująca wpisać imię i nazwisko wpisać UWAGI: data godz. wpisać zaznacz właściwe * oznaczenie – nazwisko i imię, tytuł zawodowy, specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis