Gimnazjalna Planeta Umiejętności - kwestionariusz
Transkrypt
Gimnazjalna Planeta Umiejętności - kwestionariusz
MIASTO MALBORK KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY Beneficjent (Lider) Tytuł projektu Urząd Miasta Malbork „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” Numer projektu WND-POKL. 09.01.02 – 22 – 047/ 13 Czas trwania projektu 01.08.2013 – 31.07.2015 Priorytet Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości Poddziałanie usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości usług edukacyjnych Wypełnia Kandydat Kandydat zobowiązany jest wypełnić WSZYSTKIE rubryki kwestionariusza (W przypadku rubryk, które nie dotyczą kandydata należy wstawić kreskę lub wpisać „nie dotyczy”). DANE KANDYDATA Imię: Nazwisko: Kobieta Płeć: Mężczyzna Pesel: Data i miejsce urodzenia: Telefon komórkowy/ stacjonarny E-mail Szkoła, do której kandydat uczęszcza MIEJSCE ZAMIESZKANIA KANDYDATA: Biuro projektu Urząd Miasta Malborka Plac Słowiański 5 82-200 Malbork Pokój Nr 20 tel. (55) 629 04 00 wew 427 lub 429 fax. (55) 647 33 24 „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek - najlepsza inwestycja MIASTO MALBORK Ulica: Numer domu/lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Gmina: Powiat: Województwo: Obszar: (zaznaczyć właściwe poprzez postawienie znaku „X” w odpowiednim kwadracie: miejski wiejski INTERESUJE MNIE UDZIAŁ W ZAJĘCIACH POZASZKOLNYCH Z ZAKRESU: 1. ………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………. Ja niżej podpisany /a oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” i w pełni akceptuje jego zapisy. 2. Zostałem poinformowany, że projekt „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. 3.Zobowiązuje się do udzielenia informacji na temat moich losów zawodowych w trakcje trwania Projektu „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” oraz po upływie 6 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Dane to będą wykorzystywane do sporządzenia sprawozdań, monitoringu i ewaluacji oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy oraz oceny efektywności i prowadzonego wsparcia. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji do Projektu ”Gimnazjalna Planeta Umiejętności”. Biuro projektu Urząd Miasta Malborka Plac Słowiański 5 82-200 Malbork Pokój Nr 20 tel. (55) 629 04 00 wew 427 lub 429 fax. (55) 647 33 24 „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek - najlepsza inwestycja MIASTO MALBORK 5. Wyrażam zgodę na możliwość nieodpłatnego wykorzystania i rozpowszechnienia przez Lidera Projektu lub ich następców prawnych w czasie trwania realizacji Projektu oraz w okresie następującym po okresie realizacji Projektu „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” mojego wizerunku do celów związanych z monitoringiem, kontrolą i ewaluacją realizowanego Projektu oraz do celów marketingowych (katalogi, foldery i inne publikacje) oraz na potrzeby informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego w szczególności w materiałach zdjęciowych, audiowizualnych i prezentacjach, pod warunkiem, że fotografia, nagranie zostało wykonane w trakcie trwania Projektu. 6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, które odbędą się w trakcie realizacji Projektu i po jego zakończeniu, 7.W przypadku nie kwalifikowania się do udziału w Projekcie „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” nie będę wnosił żadnych zastrzeżeń ani roszczeń. 8. W przypadku zakwalifikowania się do Projektu ”Gimnazjalna Planeta Umiejętności” zobowiązuje się do zawarcia Umowy uczestnictwa w Projekcie i podpisania deklaracji uczestnictwa. 9. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Malbork, dnia …………………………. Podpis kandydata ………………………………………………………… Podpis opiekuna prawnego ………………………………………………. Biuro projektu Urząd Miasta Malborka Plac Słowiański 5 82-200 Malbork Pokój Nr 20 tel. (55) 629 04 00 wew 427 lub 429 fax. (55) 647 33 24 „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek - najlepsza inwestycja