karta zgłoszenia

pieczęć firmowa
miejscowość
data
Usługi Techniczne i Ekonomiczne “Level”
ul. Meander 3/18, 02-791 Warszawa
tel./faks:(22)649 33 71; faks rezerwowy: (22)8339677
Email: [email protected]
L.dz. .......................................
KARTA ZGŁOSZENIA
uczestnictwa w
Krajowej Konferencji Badań Radiograficznych "Stary Młyn 2017"
w dniach 4 września (poniedziałek) do 6 września (środa) 2017 roku
w Ośrodku Konferencyjnym „Stary Młyn”, 98-430 Bolesławiec k. Wieruszowa, ul. Młyńska 11
organizowanej przez Politechnikę Opolską oraz firmy NDT System i UTiE Level.
Nazwa Przedsiębiorstwa...........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................NIP ..................................................................................................
Zakład / Wydział .........................................................................................................................................................................................
Adres (z kodem) .........................................................................................................................................................
Tel. (z nr kierunkowym) ................................................................................faks:. .................................................
Email:....................................................................
Zgłaszamy udział w konferencji następujące osoby:
TYTUŁ
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
..........................
...........................................................
.........................................................................
..........................
...........................................................
.........................................................................
..........................
...........................................................
.........................................................................
..........................
...........................................................
..........................................................................
Opłata za uczestnictwo w Krajowej Konferencji Badań Radiograficznych „Stary Młyn 2017”
wynosi brutto: 1500 zł (w tym VAT 23%) od osoby.
Łączna należność w wysokości ......................... .zł zostanie / została*) przekazana na konto:
PKO BP XLIII/O
Warszawa, nr
41 1020 1169 0000 8502 0012 6847;
Usługi Techniczne i Ekonomiczne “Level” Tadeusz Morawski
ul. Meander 3/18, 02-791 Warszawa; NIP: 951-116-75-85.
Uwagi o wcześniejszym przybyciu, zgłoszenie referatu, komunikatu, wkładki reklamowej itp:
..................................................................................
..................................................................................
Dyrektor
*) niepotrzebne skreślić