Druk rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów przejazdu do

………………………………………….
/Imię i nazwisko/
………………………………………….
………………………………………….
/Adres zamieszkania/
………………………………………….
/Telefon/
………………………………………….
/PESEL/
...................................
/Miejscowość i data/
Powiatowy Urząd Pracy
w Stargardzie Szczecińskim
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów przejazdu do pracy
publicznym środkiem transportu
w miesiącu .................................. 201....r.
W miesiącu ......................................201....r. z tytułu przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca
zatrudnienia i powrotu, poniosłam/em koszty w wysokości .......................... zł.
Kwota powyŜsza wynika z przejazdu i powrotu, w rozliczanym miesiącu, z miejsca zamieszkania
……………….............… do miejsca zatrudnienia …..……...…….......………., najtańszym, dogodnym środkiem
transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, to jest:
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa przewoźnika)
Koszt dojazdu wyniósł ..........................zł.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe:
- nadal pozostaję w zatrudnieniu,
- nie wypowiedziałam/em umowy o pracę.
NaleŜną mi kwotę zwrotu kosztów (zaznaczyć właściwe):
proszę przekazać na moje konto (nazwa banku, adres banku, nr konta):
...……………………………...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
odbiorę osobiście w kasie banku PeKaO S.A. – (śubr) i w kaŜdej innej placówce/oddziale tego banku na
terenie całego kraju, za okazaniem dowodu osobistego.
W załączeniu przekazuję:
1) oryginał biletów jednostkowych lub biletów dwutygodniowych lub biletu miesięcznego lub faktury VAT*,
potwierdzający przejazd najtańszym, dogodnym środkiem transportu obsługiwanym prze przewoźnika
wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej (PKS, PKP, prywatni przewoźnicy).
2) kopia umowy o pracę lub umowy zlecenia lub umowy o dzieło (oryginał do wglądu),
3) zaświadczenie wydane przez pracodawcę zawierające:
- informację o wysokości wynagrodzenia brutto uzyskanego w danym miesiącu,
- informację dotyczącą ilości dni przepracowanych w danym miesiącu z uwzględnieniem dni wolnych
od pracy np. urlopów, okresów niezdolności do pracy,
4) oświadczenie o uzyskiwaniu/ nieuzyskiwaniu innych przychodów.
............................................................................
/podpis osoby ubiegającej się o zwrot kosztów/
* niepotrzebne skreślić
_________________________________________________________________________________
NaleŜna kwota zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca zatrudnienia
i powrotu, wynosi ............................. zł.
................................................................
/pieczątka i podpis pracownika urzędu/