Pełnomocnictwo klienta - doradztwo inwestycyjne

PEŁNOMOCNICTWO
DO UMOWY O ŚWIADCZENIE PRZEZ NOBLE SECURITIES S.A. USŁUGI DORADZTWA INWESTYCYJNEGO
Dane Klienta, zwanego dalej „Klientem”, udzielającego pełnomocnictwa:
Imię i nazwisko Klienta będącego osobą fizyczną
Firma lub nazwa Klienta będącego osobą prawną
lub jednostką organizacyjną nieposiadającą
osobowości prawnej
Numer rachunku papierów wartościowych
i rachunku pieniężnego Klienta w Noble Securities
S.A. (jeżeli Klient posiada więcej niż jeden
rachunek, wystarczy wskazać jeden z rachunków)
ID Klienta w Noble Securities S.A.
-
-
PESEL Klienta (jeżeli Klient nie posiada numeru
PESEL, pole to należy przekreślić i wypełnić dane,
o których mowa w wierszu poniżej)
Data urodzenia Klienta (proszę wpisać, jeżeli Klient
nie posiada numeru PESEL)
DODATKOWE DANE KLIENTA BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ, INNĄ JEDNOSTKĄ ORGANIZACYJNĄ LUB OSOBĄ FIZYCZNĄ
PROWADZĄCĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ ZOSTAŁA ZAWARTA UMOWA
Numer KRS lub inny właściwy numer rejestrowy
Klient, działając na zasadach określonych w Regulaminie świadczenia przez Noble Securities S.A. usługi doradztwa
inwestycyjnego („Regulamin”), obowiązującego w Noble Securities S.A. oraz zgodnie z umową o świadczenie
przez Noble Securities S.A. usługi doradztwa inwestycyjnego, zawartą pomiędzy Klientem a Noble Securities S.A.
(„Umowa”), niniejszym oświadcza, iż udziela Panu/Pani:
Imię i nazwisko pełnomocnika
Adres zameldowania pełnomocnika (kraj, kod,
miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
PESEL pełnomocnika (jeżeli nie posiada numeru
PESEL, pole to należy przekreślić i w wierszu poniżej
wskazać datę urodzenia)
Data urodzenia pełnomocnika (proszę wpisać,
jeżeli nie posiada numeru PESEL)
Rodzaj, seria i numer oraz data ważności
dokumentu tożsamości pełnomocnika (dowód
osobisty wydany w Polsce lub paszport)
Obywatelstwo pełnomocnika
Rodzaj:
Seria i numer:
Data ważności:
pełnomocnictwa do samodzielnego i jednoosobowego reprezentowania Klienta względem Noble Securities S.A.
w ramach przedmiotu Umowy w następującym zakresie (proszę zaznaczyć właściwy zakres – wskazując TAK
lub NIE w odpowiednich polach):
1. w pełnym zakresie (tj. na takich samych prawach jak Klient)
 TAK
 NIE
2. wyłącznie do dokonywania wybranych, określonych poniżej czynności:
 TAK
 NIE
a) odbieranie w imieniu i na rzecz Klienta rekomendacji inwestycyjnych sporządzonych przez
Noble Securities S.A.
 TAK
 NIE
b) inny,
szczególny
zakres
pełnomocnictwa
(proszę
napisać
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
 TAK
 NIE
DI.PEL.2015.77.1
jaki):
1
Klient oświadcza, że udziela niniejszego pełnomocnictwa (proszę zaznaczyć właściwe pole; w przypadku udzielenia
pełnomocnictwa na czas określony, proszę wpisać końcową datę obowiązywania pełnomocnictwa):
 na czas nieokreślony
 na czas określony, tj. do dnia: _______________________________
W sprawach nieuregulowanych w niniejszym pełnomocnictwie stosuje się postanowienia Regulaminu i Umowy.
Podpis Klienta
_____________________________________________
Podpis/-y
____________________________
Data (DD-MM-RRRR)
Oświadczenie Pracownika Noble Securities S.A. /Agenta Noble Securities S.A.: Oświadczam, iż Klient przedstawił oryginał swojego dokumentu
tożsamości. Potwierdzam zgodność danych osobowych Klienta wskazanych w niniejszym dokumencie z danymi wynikającymi z dokumentu
tożsamości. Oświadczam, iż podpis Klienta został złożony w mojej obecności.
____________________________________________________________________________________________________________
data, podpis i pieczątka pracownika Noble Securities S.A./data, podpis i pieczątka pracownika Agenta Noble Securities S.A.
oraz pieczęć placówki Agenta Noble Securities S.A.
OŚWIADCZENIA PEŁNOMOCNIKA
1. Pełnomocnik oświadcza, że przyjmuje powyższe pełnomocnictwo udzielone przez Klienta („Pełnomocnictwo”)
i zobowiązuje się do działania zgodnie z jego treścią oraz na zasadach określonych w Regulaminie.
2. Pełnomocnik wskazuje następujące dane kontaktowe Pełnomocnika w sprawach objętych zakresem
Pełnomocnictwa:
a) numer telefonu Pełnomocnika – ten sam, który Pełnomocnik wskazał w odniesieniu do Umowy
o świadczenie usług maklerskich i brokerskich, a w przypadku braku wskazania następujący numer:
____________________________________
b) adres e-mail Pełnomocnika – ten sam, który Pełnomocnik wskazał w odniesieniu do Umowy o świadczenie
usług maklerskich i brokerskich, a w przypadku braku wskazania, następujący adres e-mail:
____________________________________
3. W związku z udzieleniem Pełnomocnictwa oraz wobec przekazania na jego podstawie na rzecz Noble Securities
S.A. z siedzibą w Warszawie („NS”) danych osobowych Pełnomocnika, Pełnomocnik oświadcza, że:
a) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych Pełnomocnika przez NS,
b) został poinformowany, że administratorem danych osobowych Pełnomocnika jest spółka pod firmą Noble
Securities spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33 (kod: 01-208), wpisana do
rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla
m.st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS
0000018651,
c) został poinformowany, że przekazane dane osobowe Pełnomocnika przetwarzane będą przez NS w celu
realizacji Umowy oraz w celu określonym przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu
praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 455 ze zm.) („PPP”),
d) został poinformowany, że przysługuje mu uprawnienie do dostępu do danych osobowych Pełnomocnika
i ich poprawiania,
e) został poinformowany, że podanie danych osobowych Pełnomocnika jest dobrowolne, jednak z uwagi na
treść art. 8b ust. 3 pkt 1 PPP brak ich podania uniemożliwiać będzie wykonanie Pełnomocnictwa,
f) został poinformowany o zakresie przetwarzania danych osobowych Pełnomocnika, zgodnym z zakresem
określonym w art. 9 ust. 1 PPP, obejmującym cechy dokumentu stwierdzającego na podstawie odrębnych
przepisów jego tożsamość oraz jego imię, nazwisko, obywatelstwo, adres, numer PESEL lub datę
urodzenia w przypadku braku numeru PESEL, lub numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
cudzoziemca, lub kod kraju w przypadku przedstawienia paszportu,
g) w przypadku przekazania przez Pełnomocnika na rzecz NS danych osobowych osób trzecich - pracujących
DI.PEL.2015.77.1
2
lub współpracujących z Pełnomocnikiem w związku z udzieleniem i wykonywaniem Pełnomocnictwa
- Pełnomocnik posiada lub posiadać będzie najpóźniej w chwili przekazania tych danych osobowych na
rzecz NS wszystkie wymagane przepisami prawa zgody na ich przekazanie oraz zobowiązuje się względem
NS, że imieniem NS w wykonaniu obowiązku z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) („ODO”) niezwłocznie poinformuje
wskazane wyżej osoby trzecie o okoliczności:
(i)
przekazania ich danych osobowych na rzecz NS w związku z Pełnomocnictwem i celem jego
prawidłowego wykonania,
(ii)
zakresu przekazanych na rzecz NS ich danych osobowych,
(iii) posiadania w odniesieniu do ich danych osobowych przez NS statusu administratora danych
osobowych, wraz ze wskazaniem adresu siedziby NS (ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa),
pełnej nazwy (Noble Securities spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie) oraz faktu, że NS jest
wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 0000018651,
(iv) przysługującego im uprawnienia do dostępu do własnych danych osobowych i prawie ich
poprawiania.
4. Pełnomocnik oświadcza, że (proszę zaznaczyć właściwe pole)
 wyraża zgodę
 nie wyraża zgody,
o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ODO, na przekazanie przez NS danych osobowych Pełnomocnika na rzecz
podmiotów trzecich współpracujących z NS w celach handlowych i marketingowych tych podmiotów trzecich.
5. Pełnomocnik oświadcza, że (proszę zaznaczyć właściwe pole)
 wyraża zgodę
 nie wyraża zgody,
o której mowa w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tekst
jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 ze zm.) („ŚUDE”) na otrzymywanie od NS informacji handlowych drogą
elektroniczną.
6. Pełnomocnik oświadcza, że (proszę zaznaczyć właściwe pole)
 wyraża zgodę
 nie wyraża zgody,
o której mowa w art. 10 ust. 2 ŚUDE na otrzymywanie od podmiotów trzecich, którym NS udostępnił dane
osobowe Pełnomocnika na podstawie zgody, o której mowa w ust. 4 powyżej, informacji handlowych drogą
elektroniczną.
Podpis Pełnomocnika
_______________________
Podpis
_____________________
Miejscowość
____________________
Data (DD-MM-RRRR)
Oświadczenie pracownika Noble Securities S.A./Agenta Noble Securities S.A.: Oświadczam, iż Pełnomocnik przedstawił oryginał swojego dokumentu
tożsamości. Potwierdzam zgodność danych osobowych Pełnomocnika wskazanych w niniejszym dokumencie z danymi wynikającymi z dokumentu
tożsamości. Oświadczam, iż podpis Pełnomocnika został złożony w mojej obecności.
____________________________________________________________________________________________________________
data, podpis i pieczątka pracownika Noble Securities S.A./data, podpis i pieczątka pracownika Agenta Noble Securities S.A.
oraz pieczęć placówki Agenta Noble Securities S.A.
DI.PEL.2015.77.1
3