pełnomocnictwo do rachunku nr

Wersja 2012/1
Pełnomocnictwo do Umowy świadczenia przez Noble Securities S.A. usług na rynkach Towarowej Giełdy Energii S.A.
Umowa nr _____________________ z dnia _____________________
PEŁNOMOCNICTWO DO RACHUNKU NR _____________________
Dane Klienta
Adres zamieszkania/siedziba
(kraj, kod, miejscowość, ulica, numer domu i lokalu)
Adres do korespondencji
(gdy jest inny niż adres zamieszkania/siedziby)
NIP
REGON
Nr KRS/Nr CEIDG/Inny
Organ rejestrowy/ewidencyjny
Numer telefonu/faksu
Adres e-mail
Status dewizowy
Czy Klient jest podatnikiem VAT?
Dodatkowe dane Klienta będącego osobą fizyczną
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
Obywatelstwo
Tel.:
Fax.:
□ rezydent
□ TAK
□ nierezydent
□ NIE
Niniejszym udzielam pełnomocnictwa (właściwy zakres należy zaznaczyć znakiem x)
[ ] stałego
[ ] na określony czas: od _____________________ do _____________________
[ ] jednorazowego
Panu/Pani/Jednostce organizacyjnej
Dane dotyczące Pełnomocnika (pola obowiązkowe)
Imię, Nazwisko/Nazwa
Adres zamieszkania/siedziba (kraj, kod, miejscowość, ulica,
numer domu i lokalu)
Adres do korespondencji, o ile jest inny niż adres
zamieszkania/siedziby
Nr KRS/Nr CEIDG/Inne
Organ rejestrowy
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości Pełnomocnika
PESEL Pełnomocnika
Numer telefonu/faksu
E-mail Pełnomocnika
Tel.:
Fax.:
Wzór podpisu pełnomocnika:
Pełnomocnik będący osobą fizyczną składając swój podpis potwierdza, że:
- został poinformowany, że Noble Securities S.A. z siedzibą w Warszawie (01-208) przy ul. Przyokopowej 33(„Dom Maklerski”) jest administratorem jego danych osobowych w
rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. 2002r., Nr 101, poza. 926 z późn. zm.),
- został poinformowany o dobrowolności podania swoich danych osobowych i prawie wglądu do nich, jak również o prawie ich poprawiania,
- został poinformowany, że jego dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z ww. Umową oraz w celu przekazywania Pełnomocnikowi informacji marketingowych dotyczących
usług i produktów oferowanych przez Dom Maklerski,
- wyraża zgodę na przetwarzanie przez Dom Maklerski danych osobowych Pełnomocnika w celu związanym z ww. Umową tak
nie
,
- wyraża zgodę na przetwarzanie przez Dom Maklerski danych osobowych Pełnomocnika w celu przekazywania Pełnomocnikowi informacji marketingowych dotyczących usług i
produktów oferowanych przez Dom Maklerski tak
nie
,
- wyraża zgodę na otrzymywanie od Domu Maklerskiego informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr
144, poz. 1204, z późn. zm) za pomocą środków komunikacji elektronicznej tak
nie
.
Mocodawca może w każdym czasie odwołać lub zmienić niniejsze pełnomocnictwo poprzez przekazanie takiej dyspozycji do Noble Securities S.A.
W przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna, Klient wyraża zgodę na udzielenie dalszego pełnomocnictwa upoważnionym pracownikom pełnomocnika.
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do dokonywania czynności na Rachunku TG i Rachunku pieniężnym w związku z zawarciem przez Klienta “Umowy świadczenia przez Noble
Securities S.A. usług na rynkach organizowanych przez Towarową Giełdę Energii S.A.”:
[ ] w pełnym zakresie na takich samych prawach jak Właściciel Klient *
[ ] w następującym zakresie:
1. składanie zleceń kupna*;
Noble Securities S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w
Warszawie, XII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS: 0000018651; NIP 6760108427, REGON 350647408, kapitał zakładowy 3.494.747 zł - opłacony w całości, [email protected], www.noblesecurities.pl
Wersja 2012/1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
składanie zleceń sprzedaży*;
składanie dyspozycji wystawienia historii rachunku i jej odbioru*;
składanie dyspozycji zablokowania towarów giełdowych*;
składanie dyspozycji odblokowania towarów giełdowych*;
składanie dyspozycji zablokowania środków pieniężnych*;
składanie dyspozycji odblokowania środków pieniężnych*;
wypłatę środków pieniężnych z rachunku*;
składanie dyspozycji przelewu środków pieniężnych*;
negocjowanie wysokości prowizji*;
zawieranie umów*;
dokonywanie wszelkich czynności mających na celu umorzenie świadectw pochodzenia energii;
wykonywanie czynności zgodnie z przedłożonymi przez pełnomocnika dyspozycjami Klienta (Dom Maklerski nie ma obowiązku badania prawdziwości podpisu Mocodawcy na
dyspozycji. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości Dom Maklerski ma prawo odmówić wykonania dyspozycji składanych przez Pełnomocnika)*.
14. Inne:
(*) skreślić, w przypadku braku zgody
______________________________
Data, miejscowość i podpis Klienta
_________________________________________________
Data, podpis i pieczątka pracownika Noble Securities S.A. /
Agenta Noble Securities S.A.
Noble Securities S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w
Warszawie, XII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS: 0000018651; NIP 6760108427, REGON 350647408, kapitał zakładowy 3.494.747 zł - opłacony w całości, [email protected], www.noblesecurities.pl