oświadczenie - Harcerski Ośrodek Wodny w Poraju

Harcerski Ośrodek Wodny
ZHP Chorągiew Śląska
Harcerski Ośrodek Wodny
42-360 Poraj, ul. Wojska Polskiego 69
[email protected] , www.howporaj.org.pl
Bank ING 55 105011681000002254749704
OŚWIADCZENIE
Oświadczamy, iż wyrażamy niniejszym zgodę na uprawianie turystyki wodnej przez naszego/naszą
syna/córkę podopiecznego/podopieczną*:
............................................................. ur. ............................ w ........................................................................
Imię i nazwisko
Data ur.
Miejsce urodzenia
, zam. ...................................................................................................................................................................
ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość
i
potwierdzamy,
że
posiada/nie
posiada*
umiejętność
pływania,
oraz
oświadczamy
iż
brak jest przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania turystyki wodnej.
Ojciec/opiekun*: ........................................... , zam. ............................................................................................
imię i nazwisko
ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość
Numer dowodu osobistego ojca/opiekuna*: .....................................................
Numer PESEL ojca/opiekuna*: .........................................................................
......................................................
(podpis ojca/opiekuna*)
Matka/opiekunka*: ....................................... , zam. ............................................................................................
imię i nazwisko
ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość
Numer dowodu osobistego matki/opiekunki*: ..................................................
Numer PESEL matki/opiekunki*: ......................................................................
......................................................
(podpis matki/opiekunki*)
......................................................
(potwierdzenie zgodności
podpisów rodziców/opiekunów*)
* niepotrzebne skreślić