KARTA INFORMACYJNA – DANE DZIECKA – PRZEDSZKOLE

KARTA INFORMACYJNA – DANE DZIECKA – PRZEDSZKOLE – ROK SZKOLNY 2016-2017
Dane identyfikacyjne dziecka:
Numer PESEL
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień)
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka:
Kod pocztowy
ul / pl./ wyb. /al.
Miejscowość
Nazwa
Nr budynku
Nr lokalu
Adres zameldowania dziecka:
Kod pocztowy
ul / pl./ wyb. /al.
Miejscowość
Nazwa
Nr budynku
Nr lokalu
Dane identyfikacyjne matki / prawnej opiekunki:
Imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania matki/ prawnej opiekunki:
Kod pocztowy
ul / pl./ wyb. /al.
Miejscowość
Nazwa
Nr budynku
Nr lokalu
Telefony kontaktowe matki / prawnej opiekunki:
Telefon
Dom
Praca
Komórka
Numery
Dane identyfikacyjne ojca / prawnego opiekuna:
Imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania ojca/ prawnego opiekuna:
Kod pocztowy
ul / pl./ wyb. /al.
Miejscowość
Nazwa
Nr budynku
Telefony kontaktowe ojca / prawnego opiekuna:
Telefon
Dom
Praca
Komórka
Pobyt dziecka w przedszkolu
Odbiór dziecka do godziny (zaznaczyć właściwą): 12.00
Nr lokalu
Numery
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego
dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Informacyjnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów związanych
z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze. zm.)
data wypełnienia karty
(dzień – miesiąc – rok)
.........................................
podpis matki/prawnej opiekunki
Podpis ojca/prawnego opiekuna