Alergia 3-2008.indb

T E R A P I A
Astma u nastolatków
– astma specjalnej troski
Asthma in adolescence – special care asthma.
S U M M A R Y
Prof. dr hab. n. med
Marek Kulus
Dr n. med.
Agnieszka Krauze
Dr n. med.
Anna ZawadzkaKrajewska
Klinika Pneumonologii
i Alergologii Wieku
Dziecięcego
WUM Warszawa
Treatment of asthma in adolescence, according to modern guidelines, requires special attention. Despite relative
simple diagnosis, its therapy includes several difficult issues specific for this age group, influencing its effectiveness.
In this paper we discuss problems especially important for physician involved in the treatment of asthma
in adolescents.
...............................
Leczenie astmy u nastolatków, jak podkreślają obecne standardy, wymaga specjalnej uwagi. Mimo
iż rozpoznanie tej choroby nie sprawia zazwyczaj większych trudności, to jej terapia obejmuje
szereg odrębności koniecznych do uwzględnienia dla zapewnienia odpowiedniej skuteczności.
W artykule przedstawiono szereg zagadnień, na które przy leczeniu tej grupy wiekowej, lekarz
powinien zwrócić szczególną uwagę.
Kulus M.: Astma u nastolatków – astma specjalnej troski. Alergia, 2008, 3: 6-9
W
Słowa kluczowe:
Astma, nastolatki,
leczenie
Key words:
Asthma, adolecsents,
treatment.
6
ALERGIA 3/2008
spółczesne standardy leczenia astmy u dzieci
podkreślają specjalne miejsce problemów odnoszących się do młodzieży. Wiek ten jest czasem
nie tylko szybkiego rozwoju fizycznego, ale także, a może
przede wszystkim, gwałtownych przemian emocjonalnych
i behawioralnych. [Tab.1.] Wiąże się to z obecnością wielu
wyzwań zarówno dla lekarzy leczących pacjentów w tej grupie wiekowej, jak i osób sprawujących nad nimi bezpośrednią opiekę.
Dla poprawy diagnostyki i leczenia astmy u młodzieży konieczne jest dostrzeżenie szeregu odrębności
w tym wieku (tabela 1). Należy jednocześnie pamiętać,
że ogólna charakterystyka faz rozwoju psychospołecznego w tym wieku jest także bardzo zmienna osobniczo.
Można jednak przyjąć, że cechą wspólną jest potrzeba
podkreślania przez nastolatki swojej dojrzałości i niezależności, która często może wpływać na ich decyzje
w sposób przekraczający racjonalne przewidywania.
Trudności terapii nastolatków
Dlatego w wielu opracowaniach dotyczących astmy
u nastolatków zazwyczaj zalicza się ją do grupy określanej
jak „astma trudna”. Niezauważanie lub zignorowanie specyfiki
terapii młodzieży chorującej na astmę może wiązać się z częściową lub nawet całkowitą utratą możliwości efektywnego
leczenia. Niestety podejście ignorujące specyfikę problemów
w tej grupie wiekowej nadal jest jeszcze dość powszechne, co
wiąże się bezpośrednio z zaniedbaniami w leczeniu.
Pierwszym i niezmiennie istotnym krokiem jest zidentyfikowanie specyficznych dla tego wieku odrębności, obaw
i związanych z nimi potrzeb. Mogą być one podzielone na trzy
główne kategorie związane z rozwojem fizycznym, emocjonalnym i zachowaniami uwarunkowanymi wpływami środowiska.
Według Couriel (2) wśród potencjalnych wyzwań związanych
z obawami nastolatków dotyczącymi rozwoju fizycznego
i wpływu niego problemów zdrowotnych, należy na pierwszym
miejscu wymienić niepewność, co do prawidłowości obserwowanych przez dziecko zmian. Nie wie ono, na ile gwałtowne zmiany obserwowane przez nie we własnym organizmie
przebiegają zgodnie z „harmonogramem” stwierdzanym
na podstawie obserwacji rówieśników.
w Rozpoznanie astmy u nastolatków zazwyczaj nie jest
trudne. Objawy w tym wieku są zazwyczaj wystarczająco
charakterystyczne, aby rozpoznać chorobę jedynie na podstawie objawów klinicznych. Lista jednostek chorobowych
do różnicowania obejmuje zazwyczaj jedynie kilka pozycji
takich jak: hiperwentylacja, dysfunkcja strun głosowych,
kaszel nawykowy (psychogenny), czy rozstrzenie oskrzeli.
Tym różni się zasadniczo od diagnostyki różnicowej nawracających obturacji u dziecka młodszego, gdzie jest znacznie dłuższa. Pewnym ułatwieniem jest także dostępność
wykonania badań dodatkowych, która jest już u młodzieży
pełna i identyczna jak u osób dorosłych. Dotyczy to badań,
których możliwość wykonania była wcześniej ograniczona
ze względu na wiek i brak współpracy u dzieci młodszych,
jak spirometria, testy rozkurczowe lub prowokacyjne.
Jednak mimo tego, że są to czynniki sprzyjające wczesnemu rozpoznawaniu astmy, to jak wynika z pracy Kaura
i wsp.(1) aż 34% chorych nie miało w tym wieku prawidłowo
postawionej diagnozy. Przyczyny tego są złożone i niełatwe
do wyjaśnienia.
© Wydawnictwo Alergologiczne ZDROWIE
T E R A P I A
Dysharmonia okresu dojrzewania i nierzadko obserwowana odmienność związana z przyspieszonymi lub
też „opóźnionymi” zmianami, mimo, że znajdująca się
w granicach medycznie akceptowanej normy, u dziecka
może nie zyskać akceptacji. Jeżeli dodatkowo na problemy okresu dojrzewania nałożą się obawy związane
ze zdrowiem, mogą być one bez żadnego uzasadnienia bezpośrednio przenoszone na odmienność wyglądu fizycznego. Chociaż zazwyczaj nie ma to poparcia
w rzeczywistości, to jednak fakt ten nie może być zlekceważony przez lekarza oraz opiekuna. Konieczne jest
udzielenie szczegółowych i kompetentnych wyjaśnień
na temat kontroli astmy, jej prawidłowego leczenia oraz
możliwości ich wpływu na organizm w formie i zakresie
zrozumiałym przez nastolatka.
dzy szkołą a rodzicami w rozwiązywaniu tego problemu.
Zaledwie w 44,3% przypadków pielęgniarka szkolna wiedziała o astmie dziecka, a w 38,2% o chorobie nie wiedział
nikt. W starszych badaniach przeprowadzonych w Australii
podkreślano konieczność poprawy opieki nas nastolatkami.
58% z nich nie zgłaszało się regularnie do lekarza. Jedynie
19% posiadało indywidualny miernik szczytowego przepływu
powietrza, a 17% pisemny plan leczenia astmy. Prowadziło
to między innymi do nadużywania krótko działających ß-2-mimetyków. Regularnie używało je aż 90% młodzieży.
Częste obawy związane z terapią astmy formułowane
przez młodzież wg Couriel i wsp. (2) obejmują między innymi:
możliwość chorowania na astmę przez całe życie i związaną
z tym konieczność stałego stosowania leków, czy obawę
pozostania w towarzystwie ludzi, którzy nie wiedzą jak się
zachować podczas napadu astmy. Ponad 30% młodzieży
okazuje się bać nie znalezienia w przyszłości odpowiedniej
pracy z powodu astmy, a także braku możliwości uprawiania
sportu i gier. Blisko jedna czwarta badanej młodzieży jako
czynniki stale ją niepokojące wymienia konieczność ciągłego korzystania z inhalatorów, czy nawet przyjmowanie leków
w obecności innych ludzi, zagrożenie otyłością z powodu
otrzymywanego leczenia, oraz niezrozumienie przyczyny
zachorowania na astmę. W końcu 12% wyraża obawy nieznalezienia chłopaka/dziewczyny w przyszłości.
Czasami wyrazem manifestacji problemów zdrowotnych
może być absencja szkolna. Doniesienia sprzed ery zaleceń
GINA wskazywały na znaczny udział astmy jako przyczyny
absencji szkolnej (3). Często używano tego wskaźnika jako
miernika jakości opieki nad populacją młodych astmatyków.
Istnieje jednak szereg krytycznych opinii na temat takiego
podejścia. Z jednej strony absencja szkolna może być faktycznie związana z chorobą i wpływem na wydolność organizmu. Konieczne jest jednak uwzględnienie także możliwości
„ucieczki w chorobę” w przypadku pojawienia się problemów
z nauką, czy też konfliktów natury towarzyskiej związanej ze
środowiskiem szkolnym. Bezpośrednia współpraca pomiędzy rodzicami i pedagogami jest w tym zakresie niezastąpiona. Badania opublikowane przez Silversteina i wsp. (4)
nie potwierdzają obecnie bezpośredniej zależności absencji
i jakości leczenia. Badacze zaobserwowali jedynie niewielką, niezamienną różnicę w ilości opuszczonych dni w szkole
(2,21 dnia) przy całkowicie porównywalnych osiągnięciach
w nauce. Jako wytłumaczenie obserwowanych na przestrzeni
kilkunastu lat zmian można między innymi przyjąć zauważenie przez autorów zaleceń leczenia astmy, z uwzględnieniem
tej grupy wiekowej. Nie we wszystkich środowiskach doszło
już do tak znaczących, korzystnych zmian. W populacji
nastolatków chorujących na astmę w Izraelu Shohat i wsp.
(5) obserwowali nadal znaczne problemy szkolne. 4% dzieci
opuściło ponad 30 dni, a zwolnienie z zajęć WF miało 25,9%
astmatyków w porównaniu z 4,2% dzieci zdrowych. Jako
jedną z przyczyn autorzy wymienili brak współpracy pomię-
W sferze zagadnień emocjonalnych psycholodzy wymieniają wpływ podkreślania na każdym kroku autonomii czy
opinii rówieśników, poczucie akceptacji, które, może być
najistotniejsze.
Zidentyfikowanie problemów i potrzeb młodzieży,
to pierwszy krok w kierunku poprawy sytuacji zdrowotnej w tym środowisku. Tutaj także konieczne jest jednak
zindywidualizowane do nich podejście.
1
TABELA
Fazy rozwoju pschospołeczniego młodzieży
wg Fitzgeralda (12)
Wiek
Charakterystyka
10-13 lat
„Przednastolatki”
• Zmiany proporcji ciała, zainteresowanie własnym wyglądem,
niechęć do wyróżniania się
• Silny wpływ grup tej samej płci
• Duża aktywność fizyczna i zmiana nastrojów
14-16 lat
Nastolatki
• Niezależność jest traktowana jako priorytet
• Rówieśnicy a nie rodzice dyktują standardy zachowania
• Zainteresowanie atrakcyjnością i wyróżnianiem się w grupie
• Zachowania i ryzykowne eksperymenty (używki, seks)
17-20 lat
„Późne”
nastolatki
• Obawy związane z karierą i stylem życia
• Ustabilizowane dążenie do niezależności
• Ustabilizowana samoocena
(w tym wyglądu fizycznego i atrakcyjności seksualnej)
1
RYC.
Pacjenci nieprzyjmujący leków podczas
zaostrzenia astmy wg. Raherison i wsp.8
3/2008 ALERGIA
7
T E R A P I A
2
RYC.
Niechęć do przyjmowania porad, odczytywana
jako naruszenie zasad suwerenności jednostki, może
prowadzić do zachowań ryzykownych, związanych
bezpośrednio z chorobą pod postacią braku akceptacji choroby i możliwości całkowitego, lub częściowego
zaprzestania leczenia.
na astmę niż u zdrowych rówieśników (21,9% w stosunku do 17,1%). Jeszcze bardziej niepokojące jest to,
że w badaniach ankietowych chęć rozpoczęcia palenia
tytoniu w czasie najbliższego roku zgłosiło znamiennie
więcej osób astmą niż zdrowych (OR=1,48).
Odrębnym zagadnieniem, któremu podobnie jak inni
rówieśnicy podlegają nastolatki chorujące na astmę są
zagrożenia związane z zachowaniami ryzykownymi w sferze
seksualnej, eksperymentami z przyjmowaniem substancji
psychoaktywnych, czy w końcu palenia tytoniu.
Prace omawiające palenie tytoniu wśród nastolatków
wskazują na znaczne narażenie na niekorzystne czynniki.
Okazuje się, że dzieci chorujące na astmę często wykazują przewagę w zachowaniach ryzykownych w porównaniu
do zdrowej młodzieży. Van de Ven i wsp. (6) wykazali, że
nastolatki nie palące w chwili rozpoznania astmy oraz z cięższymi jej postaciami, mają podwyższone ryzyko zostania
Na wymienione powyżej zagrożenia nakłada się ponadto obserwowana u części nastolatków tendencja do gwałtownego przebiegu zaostrzeń astmy (ang. brittle astma).
Wpływ różnych czynników na leczenie astmy
u nastolatków wg Couriel i wsp. (2)
nałogowymi palaczami. Na przestrzeni dwuletniej obserwacji stwierdzono, że odsetek palących tytoń eksperymentalnie
wzrósł z 28,8% do 36,8%, a palących stale z 5,5% do 14,2%.
Szczególnie zagrożone są dziewczęta oraz dzieci z rodzin,
w których matka regularnie paliła tytoń. Co gorsze, młodzież
chorująca na astmę wykazywała zwiększone ryzyko przejścia eksperymentalnego palenie tytoniu w palenie na stałe.
Badacze wykazali także, że palenie przez nastolatki
zdecydowanie upośledzało kontrolę choroby.
Inne badania przeprowadzone w Memphis wśród nastolatków potwierdzają groźne tendencje, co do związków
pomiędzy paleniem a astmą.
Zaobserwowano w nich znamiennie częściej występujący nałóg palenia wśród nastolatków chorujących
8
ALERGIA 3/2008
Zaostrzenia astmy
Ten niezwykle groźny fenotyp astmy, charakteryzujący się występowaniem nagłego pogorszenia kontroli
choroby, często z brakiem lub występowaniem niewielu objawów przepowiadających, nierzadko po długich
okresach remisji, występuje często u młodych ludzi
zupełnie do tego nieprzygotowanych, czy to w wyniku
lekceważenia, czy też zwykłego zaniedbania. Może
to niestety nieść za sobą dramatyczne konsekwencje.
Kontrola własnej choroby przez nastolatków
Współczesne zalecenia dotyczące leczenia astmy (7)
podkreślają konieczność dostosowywania ich do konkretnych warunków. Leczenie nastolatków wydaje się być
właśnie taką sytuacją. Jednocześnie jedną ze składowych
planu postępowania w astmie jest edukacja chorych, która
powinna opierać się na partnerstwie. Celem jest prawidłowe samoleczenie – to jest powierzenie choremu możliwości
kontroli własnej choroby, poprzez odpowiednie zalecenia
dyskutowane ze sprawującym opiekę medyczną. Podstawą
są opracowane na piśmie plany postępowania, które znacznie zmniejszają chorobowość u dorosłych (dowody kategorii
A) i u dzieci (kat. B). Prawidłowe porozumienie pomiędzy
lekarzem i pacjentem jest kluczem do poprawy przestrzegania zaleceń (dowody kategorii B).
W badaniach francuskich oceniających przestrzeganie
przewlekłego leczenia wśród dzieci i nastolatków (8) było
ono lepsze u tych pierwszych 92,3% w stosunku do 77%,
odpowiednio. Jak oceniono, było to przyczyną zwiększonej
częstości występowania zaostrzeń. 1,4% dzieci w porównaniu do 5% nastolatków miewało więcej niż jedno zaostrzenie astmy w miesiącu. Nawet podczas zaostrzenia 19,6%
pacjentów w grupie młodzieży nie przyjmowało leków, czekając aż napad astmy sam ustąpi. Taka sytuacja występowała dużo rzadziej u dzieci, którym tylko w 4,7% rodzice nie
podawali leków. [ryc.1.]
Problem przestrzegania zaleceń leczenia astmy u młodzieży jest uwarunkowany wieloma czynnikami. Są one
często charakterystyczne jedynie dla tej grupy wiekowej.
[ryc.2.]
Terapia astmy obejmuje nie tylko leczenie farmakologiczne, ale również inne elementy, jak na przykład działania związane z unikaniem alergenów. Jak wynika z badań
Kuehni i wsp. (9), 36% dzieci, u których astma związana
jest z ekspozycją na sierść zwierząt, nadal trzyma zwierzęta
w domu. Dotyczy to społeczeństwa tak zdyscyplinowanego
jak obywatele Szwajcarii.
Dlatego działania edukacyjne mają duże znaczenie dla
poprawy efektów leczenia.
T E R A P I A
Wśród metod poprawiających skuteczność leczenia
u nastolatków w wieku konsensusach, w tym zaleceniach GINA (7) wymienia się konieczność tłumaczenia
istoty choroby w sposób zrozumiały i akceptowany
przez nastolatki, a także zachęcanie do przejęcia kontroli nad chorobą.
kacyjne angażujące grupy wsparcia innych nastolatków
(10). Ze względu na specyfikę tej grupy wiekowej podlegającą bardzo często zmieniającej się modzie, konieczne jest częste dostosowywanie do aktualnych trendów
i potrzeb. Wykorzystuje się przy tym multimedia, komputery czy Internet.
Wskazuje się, że korzystne jest wytworzenie partnerskich
stosunków, między innymi wskutek wysłuchanie obaw nastolatków związanych z leczeniem i potrzebą akceptacji przez
kolegów. Leczenie powinno być „skrojone” do indywidualnych potrzeb chorego. U młodzieży szczególnie ważne jest
zachowanie balansu pomiędzy zapewnieniem pełnej aktywności a leczeniem, nie narażając jednocześnie młodzieży
na związane ze stosowaniem leków komplikacje i efekty
niepożądane. Konieczne jest przy tym, szczególnie w tym
wieku, zapewnienie pisemnego planu leczenia astmy oraz
dokładne określenie harmonogramu wizyt. Eksperci podkreślają także, że „częściowe” przestrzeganie zaleceń jest
lepsze niż całkowite ich nieprzestrzeganie.
Dowodem na skuteczność takiego postępowania może
być ocena efektywności działań edukacyjnych opublikowano w przeglądzie piśmiennictwa 32 randomizowanych
badań(11), które wskazały na korzystną tendencję zastosowanej interwencji w stosunku do:
• liczby dni opuszczonych w szkole,
• dni ograniczonej aktywności
• zaostrzeń choroby zdefiniowanych jako napady astmy
• snu przerywanego przez napady duszności
• wybranych badań czynnościowych układu oddechowego (FEV1 lub PEF)
• subiektywnej oceny ciężkości choroby
• dodatkowych wizyt u lekarza
• wizyt w izbie przyjęć (ale bez wpływu na hospitalizacje)
• przyjęć do szpitala z powodu astmy
Efekt dla umiarkowanej i ciężkiej postaci astmy był większy w porównaniu do postaci łagodnej.

W ostatnich latach duże znaczenie w radzeniu sobie
z trudnościami w przestrzeganiu zaleceń u nastolatków
mogą mieć, także według zaleceń GINA, działania edu-
Pracę otrzymano
17.10.2008
Zaakceptowano
do druku 28.10.2008
Piśmiennictwo: 1. Kaur B., Anderson H.R., Austin J., i wsp. „Prevalence of asthma symptoms, diagnosis, and treatment in 12-14 year odl children across Great
Britain.“ BMJ 1998; 316: 118-124 2. Couriel J. „Asthma in adolescence.” Pediatr. Respir. Rev. 2003; 4: 47-54 3. Fowler M., Davenport M., Garg R. “School functioning of US children with asthma.” Pediatrics 1992; 90: 939-44 4. Silverstein M.D., Mair J.E., Katusic S.K., i wsp. “School attendance and school performance:
a population-based study of children with asthma.” J Pediatr. 2001; 139: 278-83 5. Shohat T., Graif Y., Graty B.Z. i wsp. „The child with asthma at school: result from
a national asthma survey among schoolchildren in Israel.” J. Adolesc. Health 2005; 37: 275-80 6. Van de Ven M.O.M., Engels R.C.M.E., Kerstjens H.A.M., i wsp.
„Bidirectionality in the relationship between asthma and smoking in adolescents: a population-based cohort study.” J. Adolesc. Health 2007; 41: 444-454 7. GINA
report 2006 – www.ginaasthma.org 8. Raherison C., Tunon-De-Lara J.M., Vernejoux J.M., Taytard A. „Practical evaluation of asthma exacerbation self-management in children and adolescents.” Respir. Med. 2000; 94: 1047-1052 9. Kuehni C.E., Frey U. “Age-related differences in perceived asthma control in childhood:
guidelines and reality.” Eur. Respir. J 2002; 20: 880–889 10. Gibson P.G., Shah S., Mamoon H.A. “Peer-led asthma education for adolescents: impact evaluation.”
J. Adolecs. Health 1998; 22: 66-72 11. Wolf F.M., Guevara J.P., Grum C.M. i wsp. ”Educational interventions for asthma in children.” Cochrane Database of systematic Reveiew 2002, issue 4. Art. No.: CD000326
Piśmiennictwo ze str. 31: 1. Barnes PJ, La Vecchia C. Prevention of Death in COPD. N Engl J Med, 2007; 356: 2122. Correspondence. 2. Calverley PM,
Anderson JA, Celli Bet al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356:775–789. 3.
Calverley P, Pauwels R, Vestbo J et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled
trial. Lancet, 2003; 361:449–456. 4. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur
Respir J 2008; 31: 416–468. 5. Ernst P, Gonzalez AV, Brassard P and Suissa S Inhaled Corticosteroid Use in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the Risk
of Hospitalization for Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 176: 162–166. 6. Salpeter SR, Buckley NS, Salpeter EE et al. Meta-analysis: Anticholinergics, but
not ß-agonists, Reduce Severe Exacerbations and Respiratory Mortality in COPD. J Gen Intern Med, 2006; 21: 1011–1019. 7. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A et al.
Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21: 74–81. 8. Suissa S et al. Inhaled
Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc, 2007; 4: 535–542. 9. Suissa S, Ernst P et al Methodological issues in therapeutic
trials of COPD. Eur Respir J, 2008; 31: 927–933. 10. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Cardiovascular Events in Patients With
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2008; 300(12):1439-1450. 11. Tashkin DP et al. A 4-Year Trial of Tiotropium
in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med, 2008; 359: 1543-54. 12. Van Overveld FJ et al. Differences in Responses upon Corticosteroid Therapy
between Smoking and Non-smoking Patients with COPD. J Physiol & Pharmacol 2006; 57, Supp 4: 273-282. 13. Weisman SM, Graham DY. Evaluation of the Benefits and Risks of Low-Dose Aspirin in the Secondary Prevention of Cardiovascular and Cerebrovascular Events. Arch Intern Med. 2002;162:2197-2202. 14. Eidelman
RS, Hebert PR, Weisman SM et al. An Update on Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Arch Intern Med. 2003;163:2006-2010 12. Fitzgerald
B. “Non-compliance in adolescents with chronic lung disease: causative factors and practical approach.” Paediatr. Respiro. Rev. 2001; 3: 260-267
Piśmiennictwo ze str. 24: American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med
2000; 161: 1376-1395. 2. Dannenberg AM. Roles of cytotoxic delayed - type hypersensitivity and macrophage-activating cell-mediated immunity in the pathogenesis of tuberculosis. Immunobiol 1994; 191: 461-473. 3. Dannenberg AM. Immune mechanismus in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Rev Infect Dis
1989; 11: S369-S378. 4 Hobby GL, HolmanAP, Iseman MD i wsp. Enumeration of tubercle bacilli in sputum of patients with pulmonary tuberculosis. Antimicrob
Agents Chemother 1973; 4: 94-104. 5. Burdash NM, Manos JP, Ross D i wsp. Evaluation of acid-fast smear. J Clin Microbiol 1976; 4:190-191. 6. Lipsky BA, Gates
J, Tenover FC i wsp. Factors affecting the clinical value of microscopy for acid-fast bacilli. Rev Infect Dis 1984; 6: 214-222. 7. Behr MA, Warren SA, Salamon H
i wsp. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative acid-fast bacilli. Lancet 1999; 353: 444-449. 8. American Thoracic Society
Documents. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007;
175: 367-416. 9. Piersimoni C, Scarparo C, Callegaro A i wsp. Comparison of MB/BacT ALERT 3D system with radioetric BACTEC system and Lowenstein-Jesen medium for recovery and identification of mycobacteria from clinical specimens; a multicenter study. J Clin Microbiol 2001;39:651-657. 10. Demkow U,
ZielonkaTM, Michałowska_Mitczuk D i wsp. Ocena przydatności testów serologicznych w diagnostyce gruźlicy. Pneumonol Alergol Pol 1998; 66 (suppl.2):10.
11. Abe C, Hirano K, Wada M i wsp. Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens by polymerase chain reaction and Gen-Probe Amplified
Mycobacterium Tuberculosis Direct Test. J Clin Microbiol 1993;31:3270-3274. 12. Chin DP, Yajko DM, Hadley WK i wsp. Clinical utility of a commercial test based on
polymerase chain reaction for detecting Mycobacterium tuberculosis in respiratory specimens. Am J Respir Crit care Med. 1995;151:1872-1877. 13. Kwiatkowska
S, Marczak J, Zięba M i wsp. Clinical utility of a commercial ligase chain reaction kit for the diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc
Lung Dis 1999;3:421-425. 14. Jouveshomme S, Cambau E, Trystram D i wsp. Clinical utility of an amplification test based on ligase chain reaction in pulmonary
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1096-1101. 15. Thibert L, Lapierre S. Routine application of high-performance liquid chromatography for
identification of Mycobacteria. J Clin Microbiol 1993;31:1759-1763. 16. Andersen P, Munk ME, Pollock JM i wsp. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis
Lancet 2000; 356: 1099-1104 17. Richeldi l. An update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 736-742. 18. Menzies D,
Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern
Med 2007; 146:340-354. 19. Kang YA, Le HW, Yoon HI i wsp. Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon γ assay for the diagnosis
of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country. JAMA 2005; 293: 2756-2761. 20. Porsa E, Cheng L, Seale MM i wsp. Comparison
of a new ESAT-6/CFP-10 peptide-based gamma interferon assay and a tuberculin skin test for tuberculosis screening in a moderate-risk population. Clin Vaccine
Immunol 2006; 13: 53-58. 21. Hougardy JM, Schepers K, Place S i wsp. Heparin-binding-hemagglutinin –induced IFN-γ release as a diagnostic tool for latent
tuberculosis. PloS ONE 2007; 2, e926. 22. Hougardy JM, Place S, Hildebrand M i wsp. Regulatory T cells depress immune responses to protective antigens
in active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 409-416.
3/2008 ALERGIA
9