Karta zgłoszenia

Ogólnopolski Konkurs Poetycki pt. „Recepta na wiersz”
Organizator: Muzeum Farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego
Karta zgłoszenia
___________________________________________________________________________
Imię i nazwisko
___________________________________________________________________________
godło
___________________________________________________________________________________________
adres pocztowy
___________________________________________________________________________________________
adres mailowy i numer telefonu
___________________________________________________________________________________________
tytuł wiersza lub cyklu wierszy
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konkursu i że regulamin ten akceptuję.
_________________________
miejsce i data
____________________________
własnoręczny, czytelny podpis