Komisja Rekrutacyjna

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ
zdjęcie
kandydata
WYBRANY ZAWÓD:
4 szt.
………………………………………………………………………
.
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE
KANDYDATA
NAZWISKO
PIERWSZE IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
-
DATA URODZENIA (DZIEŃ - MIESIĄC - ROK)
MIEJSCE
-
PESEL
URODZENIA
E-MAIL
TELEFON
-
-
ADRES MIEJSCA STAŁEGO ZAMIESZKANIA
WOJEWÓDZTWO _____________________________ MIEJSCOWOŚĆ ________________________________
ULICA _________________________________________________ NR DOMU/MIESZK. _________________
KOD POCZTOWY
POCZTA __________________________ TELEFON DOM. _________________
-
DANE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
NAZWISKO I IMIĘ OJCA
ADRES
___________________________________________________________________________________
(Wypełnić w przypadku, gdy jest on różny od adresu dziecka)
TELEFON KOM.
-
-
NAZWISKO I IMIĘ MATKI
ADRES
___________________________________________________________________________________
(Wypełnić w przypadku, gdy jest on różny od adresu dziecka)
TELEFON KOM.
-
-
UWAGI O UCZNIU
ORZECZENIA (DYSLEKSJA, DYSGRAFIA, ITP):
UWAGI O STANIE ZDROWIA:
UKOŃCZONE GIMNAZJUM
NAZWA _____________________________________
ULICA ___________________________________
MIEJSCOWOŚĆ _________________________________ KOD POCZTOWY ____________________________
ROK UKOŃCZENIA _______________
POPRZEDNIA SZKOŁA (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZENIESIENIA Z INNEJ SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ)
NAZWA ______________________________________
ULICA ___________________________________
MIEJSCOWOŚĆ _________________________________
KOD POCZTOWY ____________________________
ROK UKOŃCZENIA ___________________
DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ: RELIGIA * / ETYKA *
DEKLARUJĘ WYBÓR DRUGIEGO JĘZYKA: NIEMIECKI * / HISZPAŃSKI *
(J. ANGIELSKI JEST JĘZYKIEM OBOWIĄZKOWYM)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych do celów związanych z procedurami obowiązującymi w szkole
(zgonie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz.U. Nr 133 poz. 883, ze zm.).
Oświadczam, że wszystkie podane dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia szkoły o
zaistniałych zmianach.
________________________________
(data i podpis: ojca / matki / opiekuna)*
_____________________________
(podpis kandydata)
* niepotrzebne skreślić
UWAGI (WYPEŁNIA TECHNIKUM)
WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI