formularz zamówienia nagrody

FORMULARZ ZAMÓWIENIA NAGRODY
DANE UCZESTNIKA PROGRAMU
IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA
DANE ADRESOWE DO WYSYŁKI NAGRODY
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
ULICA
NR DOMU
NR MIESZKANIA
DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA
TEL. KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
ZAŁĄCZONE PUNKTY ORANGE COUNTRY
SUMA PRZESŁANYCH PUNKTÓW OC
ZAMAWIANA NAGRODA/ NAZWA
WARTOŚĆ PUNKTOWA NAGRODY
*Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach
marketingowych i handlowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych,
tj. Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez HGL TAKKO Sp. z o. o., z siedzibą w
Osielsku, 86-031, Szosa Gdańska 18. Administratorem bazy danych jest HGL TAKKO Sp. z o. o. Moje dane
udostępniam dobrowolnie i wiem, że przysługuje mi prawo wglądu, poprawiania oraz żądania zaprzestania
ich przetwarzania.
*Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z Regulaminem Programu Orange Country i akceptuję jego warunki.
*Oświadczam, że jestem osoba pełnoletnią.
PODPIS UCZESTNIKA
DATA WYPEŁNIENIA FORMULARZA
FORMULARZ WYŚLIJ NA ADRES: HGL TAKKO Sp. z o. o., Osielsko 86-031, Szosa Gdańska 18 - z dopiskiem ŚWIAT ORANGE.