docFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W projekcie biorę udział
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W projekcie biorę udział
Powiat Złotoryjski Pl. Niepodległości 8 59-500 Złotoryja Telefon: 76 878 69 33, -40, -44, -50, faks: 76 878 69 55 Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim ___________________________________________________________________________________________________________ Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pn. „Złota Sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim” ………………………………….. Data złożenia wniosku FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn. „Złota Sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie złotoryjskim” W projekcie biorę udział jako*: □ A. Dziecko lub młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej, uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej. □ B. Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. □ C. Rodzina zastępcza ustanowiona na podstawie prawomocnego postanowienia Sądu. * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę. 1 Powiat Złotoryjski Pl. Niepodległości 8 59-500 Złotoryja Telefon: 76 878 69 33, -40, -44, -50, faks: 76 878 69 55 Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim ___________________________________________________________________________________________________________ 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć* □K □M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania* □ stałe □ czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres email Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę. 2 Powiat Złotoryjski Pl. Niepodległości 8 59-500 Złotoryja Telefon: 76 878 69 33, -40, -44, -50, faks: 76 878 69 55 Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim ___________________________________________________________________________________________________________ 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć* □K Rodzaj szkoły, do której uczęszcza* □M Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń □ podstawowa □ ponadgimnazjalna □ gimnazjum Adres zameldowania Rodzaj zameldowania* □ stałe □ czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę. 3 Powiat Złotoryjski Pl. Niepodległości 8 59-500 Złotoryja Telefon: 76 878 69 33, -40, -44, -50, faks: 76 878 69 55 Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim ___________________________________________________________________________________________________________ Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pn. „Złota Sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim” OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW: Ja niżej podpisany (a)………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały (a)………………………………………………………………………………………. (miejscowość, ulica , nr domu, nr mieszkania) Niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje ………… osób (liczba). 1. Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto (za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku) w przeliczeniu na jedną osobę pozostającą ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ………………………………………..zł słownie:……………………………………………………………………………………... Złotoryja, dnia………………………….. ………………………………... Czytelny podpis wnioskodawcy 4 Powiat Złotoryjski Pl. Niepodległości 8 59-500 Złotoryja Telefon: 76 878 69 33, -40, -44, -50, faks: 76 878 69 55 Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim ___________________________________________________________________________________________________________ Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pn. „Złota Sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim” OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* □ □ dotyczy nie dotyczy STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI □ ZNACZNY □ WAŻNE DO □ ……………………. UMIARKOWANY □ BEZTERMINOWE □ LEKKI ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYDANE PRZEZ: …………………………………………………………………… LUB RÓWNOWAŻNE WAŻNE DO: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI …………..…………… □ BEZTERMINOWO □ SCHORZENIE NARZĄDU RUCHU □ UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE □ SCHORZENIE NARZĄDU WZROKU □ SCHORZENIE NARZĄDU SŁUCHU □ INNE (PROSZĘ WPISAĆ JAKIE): ………………………………………………………………… Złotoryja, dnia…………………….. …………………………………… Czytelny podpis wnioskodawcy * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę. Załącznik nr 4 5 Powiat Złotoryjski Pl. Niepodległości 8 59-500 Złotoryja Telefon: 76 878 69 33, -40, -44, -50, faks: 76 878 69 55 Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim ___________________________________________________________________________________________________________ do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pn. „Złota Sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim” Oświadczenia Beneficjenta Ostatecznego dla projektu pn. „Złota sieć – Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim” Ja, niżej podpisany(a)………………………………………………………………………………… Legitymujący(a) się dowodem osobistym nr…………………………………………………………. Oświadczam, że: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U.z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie „Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim”, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu, w tym do udzielenia na żądanie Beneficjenta wszelkich informacji oraz wyjaśnień niezbędnych dla prawidłowego zweryfikowania danych podanych przeze mnie w Formularzu Zgłoszeniowym. 6. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie na budynku zestawu do odbioru Internetu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 8. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 9. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r., (Dz. U. z 2002 r., nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu „Złota sieć - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Złotoryjskim”, realizowanego przez Powiat Złotoryjski w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. …………………………………………….. /miejscowość, data/ …………………………………………………………………… /czytelny podpis Wnioskodawcy/* Uwaga: do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy 6
