Histerektomia położnicza

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 3, 125-130, 2012
Histerektomia położnicza
– czynniki ryzyka, wskazania i wyniki leczenia
w 10-letniej analizie
MARCIN RAJEWSKI1, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ2, JANA SKRZYPCZAK1
Streszczenie
Histerektomia położnicza jest najtrudniejszą operacją w położnictwie i ginekologii, przeprowadzaną najczęściej ze
wskazań życiowych. Cel pracy: Celem pracy była retrospektywna analiza histerektomii położniczych przeprowadzonych w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym w Poznaniu w latach 2000-2010. Wyniki: W analizowanym
okresie odbyło się 64 610 porodów, z czego u 25 kobiet konieczne było wykonanie histerektomii położniczej co stanowiło 0,04% ogólnej liczby porodów. W naszym materiale, najczęstszymi wskazaniami do histerektomii były: łożysko
wrośnięte (44,0%), atonia macicy (36,0%), krwiak w miednicy mniejszej po uprzednim cięciu cesarskim (12,0%), pęknięcie macicy po porodzie siłami natury (4,0%) oraz rak szyjki macicy (4,0%). Najczęstszymi czynnikami ryzyka histerektomii okołoporodowej były: wielodzietność (80,0%), przebyte cięcie cesarskie (60,0%), wiek ciężarnej > 35 lat
(48,0%), zabiegi na macicy (44,0%), łożysko przodujące (34,7%) i ciąża wielopłodowa (16,0%). Wnioski: Obniżenie ryzyka histerektomii położniczej można uzyskać m.in. przez właściwą organizacje opieki perinatalnej, ograniczenie liczby
cięć cesarskich, wykorzystanie metod obrazowych przy podejrzeniu nieprawidłowej lokalizacji łożyska, elektywne
zakończenie ciąż powikłanych rakiem szyjki macicy czy znacznych rozmiarów mięśniakami oraz dostępność skutecznych środków farmakologicznych i technik chirurgicznych.
Słowa kluczowe: histerektomia położnicza, cięcie cesarskie, łożysko wrośnięte, atonia macicy, wstrząs hipowolemiczny
Wstęp
Historia histerektomii położniczej ma już ponad 200
lat. Pierwszy opis udanej operacji pochodzi z 1876 roku.
Zabieg ten przeprowadził profesor Eduardo Porro podczas
cięcia cesarskiego u rodzącej z nieprawidłową budową
miednicy, z powodu niemożliwego do opanowania krwawienia z macicy. Urodzono zdrową córkę o masie 3300 g,
a położnicę zwolniono do domu po 14 dniach.
Okołoporodowe usunięcie macicy definiuje się jako
wycięcie macicy bezpośrednio po porodzie siłami natury
lub po uprzednim cięciu cesarskim. Częstość tego zabiegu
wynosi od 0,01% do 0,1% i jest uzależniona od roli jaką
dany ośrodek pełni w systemie opieki perinatalnej [1, 2].
Histerektomia położnicza jest bardzo trudną operacją,
przeprowadzaną najczęściej w trybie pilnym i ze wskazań
życiowych. Do najczęstszych wskazań histerektomii położniczej zalicza się: łożysko wrośnięte i przerośnięte, łożysko
przodujące, atonię macicy, pęknięcie macicy niekwalifikujące się do leczenia zachowawczego, rak szyjki macicy,
znacznych rozmiarów mięśniaki macicy lub mięśniaki martwiczo zmienione [3-5]. Wyżej wymienione sytuacje kliniczne są powodem nieprawidłowego obkurczania macicy, co w konsekwencji prowadzi do zagrażających życiu
krwotoków. Według danych WHO śmiertelność kobiet
w wyniku krwotoku poporodowego wynosi 1:100 000
w krajach rozwiniętych i aż 1:1000 w krajach rozwijających
się [6].
Wśród czynników ryzyka histerektomii położniczej
wymienia się: operacje na mięśniu macicy (łyżeczkowanie
macicy, operacje plastyczne, miomektomia, ręczne wydobycie łożyska), krwawienie w II połowie ciąży, przebyte
cięcia cesarskie, wysoką rodność oraz wiek ciężarnej > 35
lat [7].
Okołoporodowe wycięcie macicy jest jedną z najtrudniejszych operacji w ginekologii i położnictwie. Stopień
trudności jest uzależniony od towarzyszących ciąży zmian
anatomicznych i naczyniowych oraz od dramaturgii sytuacji, w której operacja ta jest przeprowadzana – krwotoku czy wstrząsu hipowolemicznego stanowiących zagrożenie życia chorej. Zmiany topograficzne ciężarnej macicy
powodują, iż operacja ta jest związana z szeregiem powikłań takich jak krwotoki pooperacyjne, urazy pęcherza
moczowego, moczowodów czy odległych powikłań w postaci powstania przetok pęcherzowo-pochwowych, moczowodowo-pochwowych lub odbytniczo-pochwowych. Do
późnych powikłań okołoporodowego wycięcia macicy
zalicza się również zakażenie oraz zatorowość płucną będącą główną przyczyną zgonu kobiety. Umieralność kobiet
po tego typu operacji na podstawie przeglądu piśmiennictwa wynosi ok. 4,0% [2].
Histerektomia poporodowa polega na usunięciu macicy w całości, zwykle bez przydatków z wyjątkiem sytuacji powikłanych np. krwiakiem więzadła lejkowo-mied-
1
Klinika Rozrodczości, Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
2
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
126
M. Rajewski, G.H. Bręborowicz, J. Skrzypczak
nicowego penetrującego pozaotrzewnowo w kierunku
nerki. Pozostawienie kikuta szyjki macicy, które ma miejsce w histerektomii nadszyjkowej jest kontrowersyjne. Wydaje się postępowaniem nieradykalnym, będącym częstą
przyczyną utrzymującego się krwawienia i niemożności
właściwego zaopatrzenie krwiaka przymacicz. Niekiedy
jednak w sytuacji ciężkiego stanu chorej lub niedostatecznych umiejętności, operatorzy decydują się na tę technikę
operacyjną [7]. W niektórych krajach arabskich histerektomia nadszyjkowa jest preferowana i stanowi 72,1% wszystkich histerektomii okołoporodowych [6].
Nowoczesne leki obkurczające macicę jak prostaglandyny, mechaniczne metody tamponowania macicy, embolizacja naczyń macicznych, konserwatywne postępowanie
przy nieprawidłowej implantacji łożyska, hemostatyczne
szwy chirurgiczne, antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz dostępność krwi i preparatów krwiopochodnych, pozwoliła znacząco obniżyć odsetek okołoporodowej histerektomii z 0,9 na 1000 porodów w latach siedemdziesiątych do 0,2 na 1000 porodów na początku dwudziestego pierwszego wieku. Istotnym elementem obniżenia
częstości tej operacji jest prawidłowe funkcjonowanie
systemu opieki perinatalnej w danym kraju [7-11].
Cel pracy
Celem pracy była analiza 25 histerektomii okołoporodowych u kobiet hospitalizowanych w GinekologicznoPołożniczym Szpitalu Klinicznym (GPSK) w Poznaniu (III
stopień referencyjności), z uwzględnieniem czynników demograficznych, wskazań oraz powikłań omawianej operacji.
Materiał
W okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2010 roku
w GPSK w Poznaniu, odbyło się 64 610 porodów, z czego
30,5% stanowiły cięcia cesarskie. U 25 (0,04%) kobiet po
porodzie konieczne okazało się usunięcie macicy; u 23
kobiet (92,0%) po cięciu cesarskim i u 2 (8,0%) kobiet po
porodzie siłami natury. Średnia wieku operowanych kobiet wyniosła 31 lat. Pięć kobiet rodziło po raz pierwszy,
a pozostałe 20 było wieloródkami. Piętnaście kobiet przebyło dotychczas co najmniej jedno cięcie cesarskie (od 1
do 4), patrz tabela 1.
Najczęstszymi wskazaniami do cięcia cesarskiego
w aktualnej ciąży były: łożysko przodujące (n = 8), objawy
zagrożenia życia płodu (n = 5), ciąża bliźniacza (n = 3),
łożysko wrośnięte (n = 2), położenie miednicowe płodu
(n = 2), brak postępu porodu (n = 2) oraz u jednej pacjentki inwazyjny rak szyjki macicy (n = 1). Spośród kobiet
poddanych cięciu cesarskiemu konieczność histerektomii
wystąpiła u 0,12% (1,2 : 1000), patrz tabela 2. Dwie kobiety
w badanej grupie urodziły siłami natury. Średni wiek ukończenia ciąży wynosił 34 tygodnie (od 23 do 41).
Wyniki
U 11 pacjentek (44%) konieczność wycięcia macicy
spowodowana była obfitym krwawieniem z miejsca przyczepu łożyska, z powodu jego wrośnięcia. Wszystkie operowane kobiety, poza jedną, przebyły wcześniej przynajmniej jedno cięcie cesarskie: 9 kobiet – 1 cięcie cesarskie,
3 kobiety – 2 cięcia cesarskie, 2 kobiety – 3 i jedna kobieta
4 cięcia cesarskie (tab. 3).
Tabela 1. Dane demograficzne pacjentek
z przebytą histerektomią położniczą
Średni wiek pacjentki
Wiek > 35 lat
Pierworódki
Wieloródki
Liczba ciąż
Liczba dzieci
Wiek ciążowy
Poprzednie cięcie cesarskie:
1×
2×
3×
4×
Operacje na macicy:
– skrobanie jam macicy
– miomektomia
Średnia masa urodzeniowa dziecka
Poród przez cięcie cesarskie
Poród siłami natury
Średnia liczba jednostek przetoczonego
KKCz i FFP
Średni czas pobytu w szpitalu po
operacji
31 (± 6,7)
12 (48,0%)
5 (20,0%)
20 (80,0%)
2,1 (1-5)
1,7 (1-5)
34 (23-41)
9
3
2
1
11 (44,0%)
10 (40,0%)
1 (4,0%)
2485 g (± 1050)
23 (92,0%)
2 (8,0%)
7,7 j.KKCz (± 5,8)
4,1 j.FFP (± 2,6)
10,1 dni (± 5,1)
Tabela 2. Wskazania do cięcia cesarskiego
Łożysko przodujące
Objawy zagrożenia życia płodu
Ciąża bliźniacza
Łożysko wrośnięte
Brak postępu porodu
Położenie miednicowe płodu
Rak szyjki macicy
8 (34,7%)
5 (21,7%)
3 (13,0%)
2 (8,7%)
2 (8,7%)
2 (8,7%)
1 (4,3%)
Tabela 3. Wskazania do histerektomii położniczej
Łożysko wrośnięte
– bez cięcia cesarskiego w wywiadzie
– z uprzednim cięciem cesarskim
Atonia macicy
– tylko atonia
– atonia z oddzieleniem łożyska
– atonia z mięśniakami macicy
Krwiak w miednicy mniejszej po c.c.
Pęknięcie macicy po porodzie pochwowym
Rak szyjki macicy
11 (44,0%)
1
10
9 (36,0%)
7
1
1
3 (12,0%)
1 (4,0%)
1 (4,0%)
Histerektomia położnicza
Dziewięć kobiet (36,0%) poddanych została operacji
wycięcia macicy z powodu obfitego krwawienia w przebiegu poporodowej atonii macicy. Krwiak miednicy mniejszej po cięciu cesarskim, był wskazaniem do histerektomii
u 3 kobiet (12,0%). U jednej chorej (4,0%) wskazaniem do
operacji było pęknięcie macicy w dnie na długości ok. 5
cm po porodzie siłami natury. U jednej kobiety (4,0%)
wskazaniem do zabiegu był inwazyjny rak szyjki macicy
zdiagnozowany po raz pierwszy w ciąży. U chorej tej histerektomia przeprowadzona była w trybie planowym w 34.
tygodniu ciąży.
Ze względu na obfite krwawienie z okolicy przydatków
podczas cięcia cesarskiego lub w czasie relaparotomii konieczne było dodatkowe usunięcie przydatków u 7 pacjentek (28,0%), patrz tabela 4. Relaparotomia z uwagi na krwawienie do jamy brzusznej wykonana została u 5 położnic
(20,0%) w pierwszej dobie po histerektomii.
Tabela 4. Powikłania histerektomii położniczej
Salpingektomia jedno lub obustronna
Relaparotomia
Uszkodzenie pęcherza moczowego
Krwiak miednicy mniejszej
Podwiązanie tętnic biodrowych wew.
7 (28,0%)
5 (20,0%)
3 (12,0%)
1 (4,0%)
1 (4,0%)
Podczas operacji doszło do uszkodzenia pęcherza moczowego u 3 operowanych kobiet (12,0%). Krwiak w okolicy pęcherza moczowego, który leczono zachowawczo,
stwierdzono po operacji u 1 kobiety (4,0%).
Po operacji wszystkie, poza jedną kobietą (96,0%)
wymagały przetoczenia krwi, średnio 8 jednostek, a 18
(72,0%) także świeżo mrożonego osocza – średnio 4 jednostki.
Łącznie urodziło się 28 noworodków w stanie ogólnym
dobrym ze średnią masą urodzeniową 2485 g. Nie odnotowaliśmy żadnego przypadku zgonu matki ani dziecka
a operowane kobiety średnio po 10 dniach opuściły szpital.
W przeprowadzonej przez nas analizie najczęstszym
czynnikiem ryzyka wspomnianej operacji okazała się wielodzietność (tab. 5).
Tabela. 5. Czynniki ryzyka histerektomii położniczej
Wielodzietność
Przebyte cięcie cesarskie
Wiek > 35 lat
Operacje na macicy
Łożysko przodujące
Ciąża bliźniacza
20 (80,0%)
15 (60,0%)
12 (48,0%)
11 (44,0%)
8 (34,7%)
4 (16,0%)
Osiemdziesiąt procent kobiet w badanej grupie było wieloródkami. Kolejnym czynnikiem ryzyka było wcześniejsze
cięcie cesarskie – 60,0%. Na trzecim miejscu znalazł się zaawansowany wiek ciężarnej > 35 lat – 48,0%. W dalszej
127
kolejności występowały zabiegi na macicy, zwłaszcza wyłyżeczkowanie jamy macicy po poronieniu lub porodzie
przedwczesnym oraz wyłuszczenie mięśniaka macicy –
łącznie 44,0%. Łożysko przodujące rozpoznano u 34,7% ciężarnych. Ostatnim z zaobserwowanych czynników ryzyka
histerektomii położniczej była ciąża bliźniacza (16,0%).
Omówienie wyników
W XVIII wieku histerektomia położnicza przeprowadzana była najczęściej z powodu mięśniaków macicy
a także celem ubezpłodnienia lub jako forma leczenia niektórych schorzeń ginekologicznych. Od końca XX wieku
jest zwykle wykonywana ze wskazań nagłych, jako zabieg
ratujący życie. W zebranym przez nas materiale częstość
tej operacji wyniosła 0,04%, co jest zgodzne z obserwacjami innych autorów zagranicznych [1, 12, 13]. Okołoporodowe wycięcie macicy w krajach rozwijających się i najuboższych się jest szczególnie wysokie, np. w Nigerii wynosi aż 5,1/1000 porodów [14].
Wśród najważniejszych czynników ryzyka konieczności wykonania histerektomii położniczej wymienia się:
wiek matki powyżej 35. roku życia, wielodzietność oraz
cięcie cesarskie w wywiadzie [15, 16]. Zaawansowany
wiek ciężarnej i wielodzietność były dominującymi czynnikami ryzyka histerektomii położniczej w największej jak
dotąd metaanalizie obejmującej ponad 31 tysięcy rodzących w szpitalach III stopnia referencyjności w Londynie
[15]. Kobiety te częściej doświadczały porodów przedwczesnych, a w efekcie rodziły dzieci z niższą masą urodzeniową. Również w pracy Zelop i wsp. [17] porody przedwczesne i wielodzietność były związane ze wzrostem ryzyka histerektomii.
Według Kwee i Forna oraz Bai i wsp. poród poprzez
cięcie cesarskie niesie ze sobą 10-krotny wzrost ryzyka
wycięcia macicy [3, 15, 18]. Każde kolejne cięcie cesarskie
zwiększa to ryzyko prawie 19-krotnie [2]. Zbliżone wnioski
wypływają z naszego materiału. Tylko u 2 kobiet (8,0%) po
porodzie siłami natury i aż u 23 (92,0%) po cięciu cesarskim konieczne było wycięcie macicy, co daje prawie 12krotnie większe ryzyko.
Każda kolejna ciąża po cięciu cesarskim wiąże się
z podwyższonym ryzykiem nieprawidłowej lokalizacji łożyska, co według Clark i Silver [19] jest istotnym czynnikiem predysponującym do okołoporodowego usunięcia
tego narządu. Bai i wsp. [18] wskazują na 11-krotny wzrost
ryzyka histerektomii położniczej u kobiet z łożyskiem
przodującym i operacją cięcia cesarskiego w wywiadzie.
W analizowanym materiale, wszystkie 8 kobiet z łożyskiem
przodującym przebyło przynajmniej 1 cięcie cesarskie.
Cięcie cesarskie i/lub zabieg łyżeczkowania macicy miały
miejsce u 11 ciężarnych, u których wskazaniem do histerektomii było łożysko wrośnięte. Podobne spostrzeżenia
poczynili także Zanh i Jeomans oraz Poręba [20, 21].
W naszej obserwacji łożysko wrośnięte i przerośnięte
stanowiło najczęstsze wskazanie (44%) do okołoporodowej
128
M. Rajewski, G.H. Bręborowicz, J. Skrzypczak
histerektomii. Również w pracach Kwee i wsp. [3], SeloOjeme i wsp. [16] czy Zelopa i wsp. [17] częstość łożyska
wrośniętego jako wskazania do histerektomii położniczej
oceniono odpowiednio na 47,0, 50,0 i 60,0%. Rosnąca
częstość patologii łożyska, w postaci łożyska przodującego
lub wrośniętego, jest rezultatem wysokiego odsetka cięć
cesarskich, który w krajach latynoskich sięga nawet 50,0%
oraz zabiegu łyżeczkowania ścian jamy macicy. Ryzyko
łożyska wrośniętego po 3 cięciach cesarskich rośnie 2,4-krotnie, a po 4 cięciach cesarskich nawet 9-krotnie [1].
Posługiwanie się preparatami prostaglandyn w przypadkach atonii macicy z jednej strony znacząco ograniczyło
konieczność pierwotnej histerektomii, ale z drugiej doprowadziło do defektów placentacji w postaci łożyska wrośniętego [22, 23].
Atonia macicy okazała się być drugim co do częstości
wskazaniem do operacji usunięcia macicy. U 36,0% analizowanych przez nas kobiet wystąpiło to powikłanie. Także
w pracach autorów tureckich, nigeryjskich oraz angielskich częstość atonii wynosiła odpowiednio 39,0, 45,0
i 53,0% [6, 12, 14]. Za najczęstszą przyczynę nieprawidłowego obkurczania się macicy uważa się: zaawansowany
wiek ciężarnej, wielodzietność, mięśniaki macicy oraz
ciążę wielopłodową. Powyższe czynniki ryzyka, w tym ciąża wielopłodowa były również przyczyną atonii macicy w
naszym materiale. U wszystkich 3 kobiet w ciąży bliźniaczej z uwagi na poporodową atonię macicy, zaistniała
konieczność jej wycięcia. Według autorów amerykańskich
[13] przyczyną histerektomii okołoporodowej w ciąży
bliźniaczej jest częstsze występowanie łożyska przodującego, wrośniętego oraz cięcia cesarskiego w wywiadzie.
Badacze ci uważają, że po porodzie co najmniej dwójki
dzieci w ciąży wielopłodowej, decyzję o operacji nieodwracalnie związanej z utratą płodności podejmuje się łatwiej i szybciej. W porównaniu z ciążą pojedynczą, ciąża
wielopłodowa 24-krotnie zwiększa ryzyko histerektomii położniczej [11].
Współcześnie, dzięki dostępności leków obkurczających macicę, atonia macicy jest drugorzędną przyczyną
histerektomii. Leczenie farmakologiczne i odpowiednie
techniki chirurgiczne pozwalają zredukować częstość tego
zabiegu do 58,0% [2].
Tylko u 1 pacjentki (4,0%) wskazaniem do operacji było pęknięcie macicy. Według danych literaturowych występuje ono z częstością 12-45% wśród pacjentek z wcześniejszymi zabiegami na macicy [2]. W największej analizie
śródporodowego pęknięcia macicy obejmującej 117 100
kobiet, główną przyczyną uszkodzenia macicy jest jednak
indukcja porodu oksytocyną (40,0% pęknięć), a nie operacja cięcia cesarskiego. Niestety, powikłanie to aż w 70,6%
było powodem usunięcia macicy [24]. U operowanej przez
nas pacjentki, powikłanie to pojawiło się po drugim porodzie siłami natury, bez uprzedniego cięcia cesarskiego
i innej operacji w obrębie mięśnia macicy. U żadnej z operowanych przez nas kobiet nie zaobserwowaliśmy pęk-
nięcia macicy w miejscu blizny po uprzednim cięciu cesarskim.
Śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego
było jedynym bezpośrednim powikłaniem histerektomii
położniczych w naszym materiale. Wystąpiło u 3 kobiet
(12,0%), co jest porównywalne z częstością tego urazu
w opracowaniach autorów zagranicznych [19].
Pięć kobiet (20,0%) wymagało relaparotomii z powodu
krwawienia do jamy brzusznej po operacji. Nie odnotowaliśmy powikłań w postaci niedrożności jelit, uszkodzenia moczowodów czy rozejścia się rany pooperacyjnej.
Pomimo iż śmierć pacjentki w krajach rozwiniętych zdarza
się niezwykle rzadko, to krwotok poporodowy jest nadal
jedną z wiodących przyczyn zgonu kobiet w okresie połogu. W naszym materiale nie odnotowaliśmy zgonu kobiet
poddanych histerektomii.
Profilaktyka krwotoków okołoporodowych jest najbardziej istotnym elementem obniżenia częstości powikłań
kończących się koniecznością okołoporodowego wycięcia
macicy. Jej podstawowym elementem jest rygorystyczne
przestrzeganie zasad trójstopniowej opieki perinatalnej,
a w tym szczególnie, odpowiednie wyposażenie oddziałów
porodowych w leki obkurczające macicę oraz właściwa
współpraca z innymi ośrodkami referencyjnymi. Przykładem takiego postępowania może być wczesne przekazywanie pacjentek z ciążą wielopłodową oraz nieprawidłową
lokalizacją i/lub implantacją łożyska do ośrodków najwyższego stopnia opieki perinatalnej. Na podstawie własnych
obserwacji możemy stwierdzić, że zachowawcze postępowanie wdrożone u 11 ciężarnych z łożyskiem przodującym nieprawidłowo wrastającym obniżyło częstość histerektomii położniczej o 55%; u 6 (55%) ciężarnych dzięki
takiemu postępowaniu udało się uniknąć konieczności
usunięcia macicy po porodzie [10].
Podsumowanie
Mimo dostępności leków obkurczających mięsień
macicy, preparatów krwiopochodnych zapobiegających
wstrząsowi hipowolemicznemu i zaburzeniom krzepnięcia,
wysoce skutecznych technik chirurgicznych umożliwiających kontrolę krwawienia z macicy oraz nowoczesnych
algorytmów postępowania z łożyskiem wrośniętym, nadal
w niektórych sytuacjach jedynie całkowite usunięcie macicy może uratować życie kobiety [11]. Warunkiem ograniczenia częstości histerektomii położniczej jest przestrzeganie następujących zaleceń:
1) Każde cięcie cesarskie powinno być wykonywane
tylko ze ścisłych wskazań lekarskich – ryzyko histerektomii w kolejnej ciąży po cięciu cesarskim jest 6-20-krotnie wyższe niż po porodzie siłami natury.
2) U kobiet z łożyskiem zlokalizowanym o obrębie dolnego odcinka macicy i wywiadem cięcia cesarskiego,
należy przeprowadzić szczegółowe badanie obrazowe
łożyska: ultrasonograficzne z kodowaniem kolorem,
a w razie konieczności rezonans magnetyczny (MRI)
Histerektomia położnicza
3)
4)
5)
6)
celem określenia lokalizacji i stopnia wrośnięcia łożyska. Wczesne rozpoznanie pozwala na podjęcie decyzji
o zachowawczym postępowaniu.
Decyzję o histerektomii położniczej należy podjąć
w odpowiednim momencie; jedynie wczesne działanie
pozwala zapobiec wystąpieniu wstrząsu hipowolemicznego i zaburzeń hemostazy ustrojowej.
Odpowiednio szybka decyzja o relaparotomii w przypadku krwawienia po cięciu cesarskim, pozwala oszczędzić macicę umożliwiając dalszy rozród – operacja
przeprowadzona w ciągu 1 godziny od wystąpienia
objawów atonii tylko w 16% prowadzi do usunięcia
macicy, a w 2-6 godzin już w 42%. Późna interwencja
wiąże się także z koniecznością transfuzji większej
objętości krwi i szerszym spektrum powikłań.
Histerektomia położnicza u kobiet z rakiem szyjki macicy lub dużych rozmiarów mięśniakami macicy powinna być przeprowadzona w trybie planowym po
uzyskaniu przez płód zdolności do życia pozamacicznego.
Należy przestrzegać zasad organizacji opieki perinatalnej, a pacjentki z ryzykiem krwotoku porodowego
odpowiednio wcześnie przekazywać do oddziałów referencyjnych, zapewniających wielospecjalistyczna
opiekę [4, 6, 10, 11, 16, 22].
Piśmiennictwo
[1] Whiteman M, Kuklina E, Hillis S et al. (2006). Incidence and
Determinants of Peripartum Hysterectomy. Obstetric and Gynecology 108: 1486-1492.
[2] Poręba R. (2012) Okołoporodowe wycięcie macicy. [W:] Położnictwo. Tom IV Operacje położnicze. Red. G.H. Bręborowicz, PZWL – Warszawa,
[3] Kwee A., Bots M., Visser G. et al. (2006) Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands.
Eur. J. Obstetric and Gynecology and Reprod. Biol. 124:187192.
[4] Kuś E., Świerczewski A., Orłowska K. et al. (2009) Histerekto-
mia położnicza u pacjentki z mięśniakiem macicy podwójnej
– opis przypadku. Gin. Pol. 80: 124-128.
[5] Bręborowicz G.H, Sobieszczyk S. (2012) Krwotoki położnicze. [W:] Położnictwo. Tom 2 Medycyna Matczyno-Płodowa.
Red. G.H. Bręborowicz, PZWL – Warszawa, 47-74.
[6] Rahman J., Al.-Ali M., Qutub O. et al. (2008) Emergency obs-
tetric hysterectomy in a university hospital: A 25-year review.
J. Obst. Gynecol. 28: 69-72.
[7] Knight M. (2007) Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG.
114:1380-1387.
[8] Zwart J., Dijk P., Roosmalen J. (2010) Peripartum hysterecto-
129
ge: a 2 year nationwide cohort study in the Netherlands. Am.
J. Obst. Gynecol. 202: 150 e1-7.
[9] Kayem G., Davy F., Goffinet F. et al. (2004) Conservative versus extirpative management in cases of placenta accrete.
Obstet. Gynecol. 104: 531-6.
[10] Bręborowicz G.H, Markwitz W., Gaca M. et al. (2012) Conservative management of placenta previa complicated by abnormal placentation. Fet. Mat. Neonat. Med., w druku.
[11] Francois K., Oritz J., Harris C. (2005) Is Peripartum Hysterectomy More Common in Multiple Gestation? Obst. Gynecol.
105: 1369-1372.
[12] Eniola A., Bewley S., Waterstone M. (2006) Obstetric hysterectomy in population of South East England. J. Obst. Gynecol. 26: 104-109.
[13] Knight M., Kurinczuk J.,Spark P. et al. (2008) Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. Obst. Gynecol. 111: 97105.
[14] Umezurike Ch., Feyi-Waboso P., Adisa Ch. (2008) Peripartum
hysterectomy in Aba southeastern Nigeria. Aust. New Zeal.
J. Obst. Gynecol. 48: 580-582.
[15] Forna F., Miles A., Jamieson D. (2004) Emergency peripar-
tum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. Am. J. Obst. Gynecol. 190:1440-1444.
[16] Selo-Ojeme D.O., Bhattacharjee P., Izuwa-Njoku N. et al. (2005)
Emergency peripartum hysterectomy in tertriarry London
hospital. Arch. Gynecol. Obstet. 271:154-159.
[17] Zelop C., Harlow B., Frigoletto F. et al. (1993) Emergency
peripartum hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol.168:14431448.
[18] Bai S.W., Lee H., Cho J. et al. (2003) Peripartum hysterectomy and associated factors. J. Reprod. Med. 48: 148-152
[19] Clark E.A., Silver R.M. (2011) Long-term maternal morbidity
associated with repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 205 (6 Suppl): S2-10.
[20] Zahn C.M., Yeomans E.R. (1990) Postpartum hemorrhage:
placenta accreta, uterine inversion, and puerperal hematomas. Clin. Obstet. Gynecol. 33: 422-31.
[21] Poręba R, Jastrzębski A, Obcowska-Lech M (2007) Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych. Klin. Perinat. i Gin. 43: 29-31.
[22] Kastner E., Figuroa R., Garry D. et al. (2002) Emergency Peripartum Hysterectomy: Experience at a Community Teaching
Hospital. Obst. Gynecol. 99: 971-975.
[23] Lone F., Sultan A., Thakar R. et al. (2010) Risk factors and
management patterns for emergency obstetric hysterectomy
over 2 decades. Int. J. Gynecol. Obstet. 109: 12-15.
[24] Ozdemir I., Yucel N., Yucel O. (2005) Rupture of pregnant
uterus: a 9 year review. Arch. Gynecol. Obstet. 272: 229.
J
Marcin Rajewski
Katedra Ginekologii, Położnictwa
i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Polna 33, 60-535 Poznań
e-mail: [email protected]
my and arterial embolization for major obstetric hemorrha-
Peripartum hysterectomy – risk factors, indications
and treatment outcomes in 10 years analysis
Peripartum hysterectomy is the most difficult, life saving procedure in obstetric and gynecology. Aim of the study: Retrospective analysis of obstetric hysterectomies in Obstetric University Hospital in Poznań, Poland. Results: In our material the most common indication for obstetric hysterectomy were: placenta accreta (44.0%), uterine atony (36.0%), small pelvis hematoma following cesarean
130
M. Rajewski, G.H. Bręborowicz, J. Skrzypczak
section (12.0%), uterine rupture after vaginal birth (4.0%) and cervical malignancy (4.0%). Risk factors of peripartum hysterectomy
included: multiparity (80.0%), previous cesarean section (60.0%), advanced maternal age > 35 years (48.0%), uterine muscle surgeries
(44.0%), placenta previa (34.7%) or multiple pregnancy (16.0%). Conclusion: Reduced peripartum hysterectomy rate can be achieved
by limiting number of primary cesarean section, use of various imaging techniques when abnormal placental location is expected,
elective cesarean section in cervical malignancy or large fibroids and access to efficient pharmacologic agents as well as new surgical
techniques.
Key words: peripartum hysterectomy, cesarean section, placenta accreta, uterine atony, hypovolemic shock