docWniosek o wypłatę świadczenia z umowy ubezpieczenia HILIFE
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wypłatę świadczenia z umowy ubezpieczenia HILIFE
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia „HILIFE” oraz „OCHRONA PLUS” Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Grzybowska 78 00-844 Warszawa telefon kontaktowy: 0 801 887 887 z dopiskiem: Zespół Szkód Całkowitych Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu* Ubezpieczenie „Ochrona Plus” dla Korzystających i Pożyczkobiorców Raiffeisen-Leasing Polska S.A. Ubezpieczenie „HiLife” dla Korzystających i Pożyczkobiorców Raiffeisen-Leasing Polska S.A. □ Zgonu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego □ Zgonu/zgonu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku □ Czasowej niezdolności do pracy □ □ Trwałego inwalidztwa w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Całkowitej niezdolności do pracy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku □ □ □ Utrata pracy Trwałego inwalidztwa w następstwie Nieszczęśliwego wypadku □ Ciężkiego zachorowania □ Hospitalizacji Dane Ubezpieczonego Pożyczkobiorcy/Korzystającego Numer Umowy Pożyczki/Leasingu Nazwisko Imię PESEL Dokument identyfikacyjny Seria i numer: Data wydania: Organ wydający: Adres stałego zameldowania Ulica Nr Kod pocztowy Miejscowość Telefon kontaktowy e-mail Dane drugiego Ubezpieczonego Pożyczkobiorcy Nazwisko Imię PESEL Dokument identyfikacyjny Data wydania: Ulica Nr Kod pocztowy Miejscowość Seria i numer: Organ wydający: Dokument identyfikacyjny: Data wydania: Adres stałego zameldowania Dane trzeciego Ubezpieczonego Pożyczkobiorcy Seria i numer: Organ wydający: Dane dotyczące osoby zmarłej (wypełnić w przypadku zgłoszenia zgonu lub zgonu w wyniku NNW lub zgonu w wyniku NNW komunikacyjnego) |________________________________________________| |___________________________________________ ____________| Nazwisko Imiona Przyczyna zgonu |________________________________________________________| PESEL Zdarzenie ubezpieczeniowe Ryzyko ubezpieczeniowe Opis Zgon Data Data zgonu Zgon w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lubData wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku lub Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego Całkowita niezdolność do pracy w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku Trwała i całkowita niezdolność do pracy Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku Czasowa niezdolność do pracy (z każdej przyczyny) Data wskazana w druku ZUS ZLA, jako pierwszy dzień Czasowej niezdolności do pracy, Trwałe inwalidztwo w następstwie NW Data wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| Data początku pobytu w szpitalu Hospitalizacja |__|__|__|__| |__|__| |__|__| Ciężkie zachorowanie Data początku pobytu w szpitalu Utrata pracy Data rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego lub kontraktu menedżerskiego lub dzień ogłoszenia upadłości likwidacyjnej przedsiębiorstwa |__|__|__|__| |__|__| |__|__| Dodatkowo informacje: Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy lub inny wymagający posiadania uprawnień Cechy dokumentu: W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Nazwa choroby W przypadku Utraty pracy – informację czy właściciel zakładu jest osobą bliską zgodnie z OWU □ □ TAK NIE Wyczerpujący opis wypadku (przyczyna, okoliczności, przebieg) Kto, kiedy i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku |______________________________________________________________________| Nazwy i adresy placówek medycznych leczących Ubezpieczonego (wypełnić w przypadku zgłoszenia hospitalizacji) Nazwa Dokładny adres Kod pocztowy Dokumentacja Dokumenty do wypłaty świadczenia Odpis akty zgonu Zaświadczenie/ świadectwo lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu Oryginał/kopia orzeczenia wydanego przez |______________________ ____________| opisujące charakter i zakres uszkodzeń ciała oraz zawierające dokładną diagnozę Karta informacyjna z pobytu w szpitalu Informację o przyczynie pobytu w szpitalu Potwierdzenie salda zadłużenia Raporty lekarzy, którzy obecnie leczą Ubezpieczonego, bądź leczyli i badali przyczyny Raporty sporządzone przez kliniki rehabilitacyjne i sanatoryjne Dokumentacja dotyczącą okoliczności Nieszczęśliwego wypadku, a w szczególności kopia protokołu powypadkowego z Policji, prokuratury lub sądu z podaniem adresu organu prowadzącego sprawę (Policji lub prokuratury) jeśli postępowanie jest lub było prowadzone, w przypadku wypadku przy pracy – protokół BHP Orzeczenie lekarza o czasowej niezdolności do pracy potwierdzone wystawionym drukiem ZUS ZLA, Druk wypełniony przez lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie lub zaświadczenie medyczne lekarza prowadzącego, wskazujące rozpoznanie według ICD-10 lub kopia oryginału druku ZUS ZLA (czerwony druk) z prezentatą ZUS, Kopia dokumentacji medycznej związanej z wystawieniem zwolnienia lekarskiego oraz leczeniem Ubezpieczonego Zgon Zgon w następstwie NW Zgon w następstwie NW komunikacyjne go □ □ □ □ Całkowita niezdolno ść do pracy w wyniku NW □ Trwała i całkowita niezdolnoś ć do pracy Ciężkie zachorowanie Hospitalizacja Trwałe inwalidztwo w wyniku NW □ Czasowa niezdolność do pracy □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Raporty policyjne, o zostały sporządzone Harmonogram leasingu/kredytu □ ile spłat Inne dodatkowe dokumenty □ 1. 2. 3. 4. 5. □ …………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dokumenty do wypłaty świadczenia Kopia świadectwa pracy wydanego przez pracodawcę Ubezpieczonego Potwierdzenie wydane przez Powiatowy Urząd Pracy stwierdzające, że Ubezpieczony jest zarejestrowany w tym urzędzie jako osoba bezrobotna z prawem do pobierania zasiłku dla bezrobotnych postanowienie sądu o ogłoszeniu upadłości lub o odmowie jej ogłoszenia wskutek braku wystarczającego majątku do przeprowadzenia procesu upadłości W przypadku osób fizycznych dokument finansowy potwierdzający brak strat ponoszonych w ostatnich 3 miesiącach przed przystąpieniem do Umowy prowadzących działalność Ubezpieczenia gospodarczą wypis z KRS lub inne potwierdzenie informujące o dacie rozpoczęcia działalności gospodarczej Dowód otrzymania zasiłku dla bezrobotnych za ostatni miesiąc Oświadczenie Ubezpieczonego, że od chwili Utraty pracy nie wykonuje innej pracy oraz nie otrzymuje wynagrodzenia z tytułu innej pracy czy innej działalności gospodarczej Utrata pracy □ □ □ □ □ □ □ Inne dodatkowe dokumenty: 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zgodnie z OWU UNIQA TU S.A. / UNIQA TU na Życie S.A. ma prawo żądać innych dokumentów uzasadniających roszczenia Wnioskodawca (wypełnić , jeśli Wnioskodawca jest inny niż Ubezpieczony |__________________________________________________________________________________________________________| Nazwisko |_______________________________________________________| Imiona PESEL Adres zameldowania |________________________________________________________________________________________| Ulica, nr domu, nr mieszkania |__|__|-|__|__|__| |_______________________________________________________________________| Kod pocztowy Miejscowość |__________________________________| |_____________________________________________________________________| Telefon, fax Adres e-mail |_______________________________| |________________| |__|__|__|__| |__|__| |__|__| |_______________________________| Dokument identyfikacyjny Numer Data wydania Organ wystawiający Należne świadczenie* proszę przelać na konto osobiste |_______________________________________________________| w Banku |_______________________________________________________| proszę przesłać pocztą na adres |__________________________________________________________| Ulica, nr domu, nr mieszkania |__|__|-|__|__|__| |________________________________________| Kod pocztowy Miejscowość Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych Oświadczam, że na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Oświadczenia Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. _______________________________ miejscowość, data ________________________________________ czytelny podpis Wnioskodawcy * właściwe zaznaczyć ** niepotrzebne skreślić Ochrona danych osobowych Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody ** na przetwarzanie moich danych osobowych także po rozwiązaniu Umowy ubezpieczenia, w zakresie niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody** na przesyłanie mi informacji handlowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. na wskazany adres poczty elektronicznej, a także telefonicznie, telefaksem lub innym środkiem komunikacji elektronicznej, także po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia oraz na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A świadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej. W związku z powyższym, zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Ubezpieczyciela o zmianie adresu poczty elektronicznej. _______________________________ miejscowość, data ________________________________________ czytelny podpis Wnioskodawcy Oświadczenia Uposażonego względem UNIQA TU S.A. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zostałem poinformowany, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. _______________________________ miejscowość, data (*) – właściwe zaznaczyć ________________________________________ czytelny podpis Uposażonego
