Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał

Projekt „Powiatowa świetlica socjoterapeutyczna- wsparcie młodzieży powiatu zamojskiego” jest współfinansowany
przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich 2014-2020
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Powiatowa świetlica socjoterapeutyczna- wsparcie młodzieży powiatu zamojskiego”
Ja, niżej podpisana/y ...........................................................................................................................
(imię i nazwisko składającego oświadczenie rodzica/opiekuna/wychowawcy)
zam.……………………………………………….................................Tel. …....................................
(adres zamieszkania/nazwa placówki dziecka: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania)
e-mail: …................................................. PESEL rodzica/opiekuna
oświdaczam, iż wyrażam zgodę na udział mojego dziecka*/podopiecznego *
.............................................................................
PESEL dziecka
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
we wszystkich zaproponowanych formach wsparcia w ramach projektu „Powiatowa świetlica
socjoterapeutyczna- wsparcie młodzieży powiatu zamojskiego”
Niniejszym oświadczam, że:







dobrowolnie deklaruję udział dziecka/podopiecznego we wszystkich zaproponowanych formach wsparcia
w ramach projektu „Powiatowa świetlica socjoterapeutyczna- wsparcie młodzieży powiatu zamojskiego”,
zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem świetlicy socjoterapeutycznej stanowiącym zasady uczestnictwa w
projekcie „Powiatowa świetlica socjoterapeutyczna- wsparcie młodzieży powiatu zamojskiego”, akceptuję jego
warunki i zgodnie z wymogami potwierdzam uprawnienie do uczestnictwa w nim dziecka/podopiecznego.
zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia realizatora Fundację Dzieci i Ojców im. św. Jana Bosko
z co najmniej 5 dniowym wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie (z ważnych
przyczyn),
zobowiązuję się do umożliwienia dziecku regularnego i aktywnego uczestnictwa w określonych formach
wsparcia,
zobowiązuję się do wypełniania ankiet monitorujących oraz innych dokumentów (formularzy) niezbędnych do
prawidłowej realizacji Projektu,
zostałam/em poinformowana/y, iż dziecko/podopieczny uczestniczy w projekcie współfinansowanym ze
środków Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej umowa nr 472_I/16 w ramach Programu FIO 2016,
wyrażam zgodę na nieodpłatne udostępnienie wizerunku, głosu i wypowiedzi utrwalonych
na nośnikach cyfrowych podczas realizacji projektu,
Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystywane przez Fundację Dzieci i Ojców im. św. Jana Bosko w ramach projektu
„Powiatowa świetlica socjoterapeutyczna- wsparcie młodzieży powiatu zamojskiego” realizowane jako zadanie publiczne
Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, w celu prowadzenia działań rekrutacji, terapeutycznych, szkoleniowych,
doradczych i informacyjno-promocyjnych oraz monitoringu, ewaluacji., sprawozdawczości, kontroli. Informujemy także o prawie do
dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych.
Administratorem danych jest Fundacja Dzieci i Ojców im. św. Jana Bosko 22 – 400 Zamość ul. Rynek Wielki 6 .
_______________________
(Miejscowość i data)
_____________________________________
(Podpis rodzica/opiekuna/wychowawcy)
* niepotrzebne skreślić
Fundacja Dzieci i Ojców im. św. Jana Bosko
ul. Rynek Wielki 6, 22-400 Zamość
KRS 0000347571, NIP 9223004465, REGON 060577394
e-mail:[email protected], tel. Fundacji 530 438 600, 603 048 070