Formularz zmian aktualizacja danych osobowych

Formularz zmian: aktualizacja danych osobowych /
zmian w Umowie ubezpieczenia
Nr polisy:
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Oddział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,
NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61,000,000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26.
Centrum Klienta, tel. 801 343 343 lub 22 543 05 43.
Prosimy wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami, każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem Ubezpieczającego. Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane są, jako
poufne. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi należy wybrać i zakreślić odpowiednie pole lub wpisać odpowiedni symbol.
Dane identyfikacyjne
Ubezpieczającego
Imię
Nazwisko
PESEL
Seria i numer
dowodu osobistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu
nr mieszkania
Poczta
Kod
pocztowy
Miejscowość
Zmiana numeru
dokumentu
tożsamości
Kraj
Aktualny nr dokumentu tożsamości
Aktualny typ dokumentu tożsamości
Obywatelstwo
Zmiana adresu
Aktualny adres zamieszkania
Aktualny adres do korespondencji
Zmiana nazwiska
Poprzednie
nazwisko
Aktualne nazwisko
Zmiana Uposażonego
1) Imię i nazwisko nowego Uposażonego
Data urodzenia
–
PESEL
Pokrewieństwo
% udział w świadczeniu
PESEL
Pokrewieństwo
% udział w świadczeniu
PESEL
Pokrewieństwo
% udział w świadczeniu
–
2) Imię i nazwisko nowego Uposażonego
Data urodzenia
–
–
3) Imię i nazwisko nowego Uposażonego
Data urodzenia
–
Odwołanie
Uposażonego
Zmiana wysokości
Składki regularnej
w db Emerytura - Start
–
Oświadczam, że odwołuję wszystkich dotychczasowych Uposażonych i nie wyznaczam na ich miejsce nowych Uposażonych.
Dotychczasowa wysokość
Nowa wysokość
Prawo do zmiany wysokości Składki regularnej przysługuje w Rocznicę polisy. Wysokość zmienionej Składki regularnej należnej za Rok polisy, w którym dokonywana jest zmiana, nie może
być niższa od Składki regularnej należnej za pierwszy Rok polisy.
Zamiana
częstotliwości
opłacania Składki
regularnej w db
Emerytura - Start
Dotychczasowa
częstotliwość
Rezygnacja z
zaproponowanej
przez Towarzystwo
indeksacji Składki
regularnej w db
Emerytura - Start
Podpis Ubezpieczającego
Zmiana Urzędu
skarbowego
Nazwa i adres Urzędu skarbowego właściwego dla Ubezpieczającego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych
Aktualizacja podpisu
Nowy wzór podpisu Ubezpieczającego
Nowa częstotliwość
Dyspozycja zmiany częstotliwości opłacania Składek regularnych zostanie zrealizowana, gdy rozpoczyna się odpowiednio miesiąc, kwartał, półroczne lub Rok polisy z zachowaniem Rocznicy
polisy obowiązującej dla danej Umowy ubezpieczenia.
Nazwisko i imię
Miejscowość i data
Miejscowość ………………….......…...…..……. Dnia……………….........................……
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
8e-046-01.2012