Ocena wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej po

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 16-20, 2007
Ocena wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej
po technikach rozrodu wspomaganego oraz po prokreacji naturalnej
JACEK ZAMŁYŃSKI, EWA OLEŚ, ANITA OLEJEK, MARTA PALIGA-ŻYTNIEWSKA, ALICJA GAJEWSKA
The assessment of indications for Cesarean section in twin pregnancies resulting
from the use of assisted reproductive techniques and natural procreation
The aim of this paper was to assess the indications for Cesarean section in twin pregnancies resulting from the use of assisted
reproductive techniques and natural procreation. A retrospective study included 270 medical histories of pregnant women whose
labour took place in the Department and Clinical Unit of Gynecology, Obstetrics and Oncological Gynecology of the Medical University
of Silesia in Bytom between 1997-2006. There were 80 women in twin pregnancies resulted from the use of ART in a studied group
and 190 women in twin pregnancies after natural conception in a control group. The way of labour and the indications for Cesarean
section were investigated in both groups. The study shows that preterm labour is a natural consequence of multiple pregnancy and
the way of procreation does not influence it. Distinctive indications for Cesarean section among women pregnant by assisted
conception could be related to the older aged of procreation in this group.
Key words: multiple pregnancy, reproductive techniques, Cesarean section
Wstęp
Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym
w praktyce ginekologiczno-położniczej jest cięcie cesarskie
mające na celu ochronę zarówno płodu, jak i rodzącej kobiety przed przewidywanymi powikłaniami, mogącymi wystąpić podczas porodu drogami natury. Zarówno na świecie, jak i w Polsce w ostatnich latach obserwuje się stały
wzrost wykonywanych cięć cesarskich [1-4]. Jednocześnie
lepsza diagnostyka i monitoring zarówno chorób kobiet
ciężarnych, jak i stanu płodu wpływają na rozszerzenie położniczych i pozapołożniczych wskazań do cięcia cesarskiego.
Wysoki odsetek ukończenia ciąży cięciem cesarskim
dotyczy w szczególności ciąży mnogiej i jest związany
z dużym ryzykiem powikłań położniczych oraz urazów porodowych [5], które są wynikiem nieprawidłowych położeń płodów oraz specyficznych tylko dla ciąży mnogiej powikłań, takich jak: kolizyjne położenie, wtłoczenie, ściśnięcie oraz sprzężenie bliźniaków [6]. Mając na uwadze
wzrastający odsetek ciąż mnogich, będących następstwem
stosowanych na szeroką skalę technik rozrodu wspomaganego [7, 8], sposób rozwiązania ciąży mnogiej oraz ustalenie wskazań do cięcia cesarskiego wydają się problemem
nadal aktualnym, wymagającym dalszych badań.
Celem pracy była ocena wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej po technikach rozrodu wspomaganego oraz po prokreacji naturalnej.
Materiał i metoda
Retrospektywnej analizie poddano 270 historii chorób
kobiet ciężarnych rodzących w I Katedrze i Oddziale Kli-
nicznym Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej SUM w Bytomiu w latach 1997-2006. Grupę badaną stanowiło 80 kobiet w ciąży bliźniaczej po zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego (CA), grupę kontrolną 190 kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym (CN).
Zarówno grupę badaną, jak i grupę kontrolną podzielono
na dwie podgrupy, uwzględniając przedziały czasowe lat
1997-2001 (34 kobiety w ciąży bliźniaczej po zastosowaniu
ART – CA1; 85 kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym – CN1) oraz 2002-2006 (46 kobiet w ciąży bliźniaczej po zastosowaniu ART – CA2; 105 kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym).
Średni wiek pacjentek w grupie badanej i kontrolnej
wynosił odpowiednio 30,69 ± 3,86 lat i 27,4 ± 5,38 lat (p <
0,001). W grupie kobiet po ART odsetek pierworódek był
większy i wynosił 96,25% vs 47,89% (p < 0,001). Kobiety w
ciąży bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym wykazywały
mniejszą średnią liczbą ciąż (1,16 ±0,43 vs 2,09 ±1,34) oraz
mniejszą rodność (1,04 ± 0,19 vs 1,89 ± 1,22). Średni czas
ukończenia ciąży był dłuższy w grupie badanej 35,48 ± 3,08
vs 33,45 ± 4,88 (p < 0,05). W obu grupach porównano czas
i sposób zakończenia ciąży, prześledzono najczęściej
stawiane wskazania do cięcia cesarskiego. Wymienione parametry obliczano i porównywano uwzględniając przedziały czasowe lat 1997-2001 oraz 2002-2006.
Obliczono wartości średnie, odchylenie standardowe
oraz mediany i wskaźniki struktury badanych parametrów.
Do porównań pomiędzy grupami zastosowano test t dla
grup niezależnych oraz analizę wariancji. Za znamienny
statystycznie przyjęto poziom istotności p < 0,05. Do obliczeń wykorzystano pakiet STATISTICA.
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
Ocena wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej
17
Tabela 1. Zestawienie czasu i sposobu zakończenia ciąży w grupie: kobiet w ciąży bliźniaczej po ART (CA)
i po rozrodzie naturalnym (CN)
CA
CN
n = 80
n = 190
IS
liczba
%
liczba
%
Poród drogami natury
4
5
40
21,05
p < 0,05
Cięcie cesarskie
74
92,5
129
67,89 p < 0,001
Cięcie cesarskie na II bliźniaku
0
0
6
3,16
–
Pomoc ręczna sposobem Brachta
2
2,5
15
7,89
NS
O czasie
12
15
29
15,26
NS
Przedwcześnie
68
85
161
84,74
NS
Tabela 2. Zestawienie czas i sposób zakończenia ciąży w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej:
po ART rodzących w latach 1997-2001 (CA1), 2002-2006 (CA2)
oraz po prokreacji naturalnej rodzących w latach 1997-2001 (CN1), 2002-2006 (CN2)
CA1
CA2
CN1
CN2
n = 34
n = 46
n = 85
n = 105
IS
% (liczba)
% (liczba)
% (liczba)
% (liczba)
Poród drogami natury
5,88 (2)
4,35 (2)
NS
24,7 (21)
18,1 (19)
Cięcie cesarskie
91,18 (31)
93,48 (43)
NS
60,0 (51)
74,26 (78)
Cięcie cesarskie na II bliźniaku
0 (0)
0 (0)
–
3,53 (3)
2,86 (3)
Pomoc ręczna sposobem Brachta
2,94 (1)
2,17 (1)
NS
11,76 (10)
4,76 (5)
O czasie
29,41 (10)
4,35 (2)
p < 0,05
16,47 (14)
14,29 (15)
Przedwcześnie
70,59 (24)
95,65 (44)
p < 0,05
83,53 (71)
85,71 (90)
IS
NS
p < 0,05
NS
NS
NS
NS
Tabela 3. Wskazania do cięcia cesarskiego w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART (CA) i po rozrodzie naturalnym (CN)
Wskazania do cięcia cesarskiego
Kolizyjne położenie płodów
Wiek matki > 30. r.ż.
Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu
Stan przedrzucawkowy i / lub rzucawka
PROM
Choroby matki
APS
Zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna
Przedwczesne odklejenie łożyska
prawidłowo umiejscowionego
TTTS
Cholestaza ciężarnych
Wielowodzie
Życzenie pacjentki
Cukrzyca
Wady płodu
Stan po cięciu cesarskim / operacji macicy
HELLP
Brak postępu porodu
CA
n = 80
liczba
25
13
12
11
7
7
4
4
4
3
2
2
2
2
3
1
0
0
%
(74 wszystkich cięć) liczba
33,78
55
17,57
4
16,22
18
14,86
23
9,46
22
9,45
11
5,41
2
5,41
12
5,41
6
4,05
2,7
2,7
2,7
2,7
1,87
1,35
0
0
4
7
5
5
2
6
13
2
5
CN
n = 190
IS
%
(129 wszystkich cięć)
42,64
NS
3,10
p < 0,001
13,95
NS
17,83
NS
17,05
NS
8,53
NS
1,56
p < 0,05
9,30
NS
4,65
NS
3,1
5,43
3,89
3,88
1,55
1,57
10,08
1,55
3,88
NS
NS
NS
NS
NS
NS
p < 0,05
–
–
J. Zamłyński, E. Oleś, A. Olejek, M. Paliga-Żytniewska, A. Gajewska
18
Tabela 4. Porównanie częstości wskazań nagłych i planowych do cięcia cesarskiego w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej
po ART (CA) i po rozrodzie naturalnym (CN)
Charakter wskazania
Nagłe
Planowe
Wyniki
CA
n = 80
liczba
12
62
%
(74 wszystkich cięć)
16,21
83,79
Odsetek ciąż bliźniaczych w stosunku do wszystkich
ciąż w przedziale czasu od 1997 do 2001 roku wynosił
2,07% i wzrósł do 2,92% w okresie od 2002 do 2006 roku,
różnica ta jest znamienna statystycznie (p < 0,05). W analizowanych przedziałach czasowych stwierdzono nieznamienny wzrost częstości występowania ciąż bliźniaczych
po ART w stosunku do wszystkich ciąż bliźniaczych
z 28,57% do 30,46%.
Odsetek cięć cesarskich był znamiennie statystycznie
większy w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (92,5% vs 67,89%; p < 0,001). W grupie kobiet w ciąży
bliźniaczej po zastosowaniu ART rzadziej aniżeli w grupie
kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym podczas porodu naturalnego udzielano pomocy ręcznej sposobem Brachta (2,5% vs 7.89%), różnica ta nie była znamienna statystycznie. Cięcie cesarskie na drugim bliźniaku w
grupie kontrolnej wykonano w 3,16%, natomiast w grupie
badanej zabiegu tego nie wykonano w żadnym z przypadków. Odsetek porodów przedwczesnych w grupie badanej
i kontrolnej był porównywalny i wynosił odpowiednio 85%
i 84,74% (tabela 1).
Analiza uwzględniająca przedziały czasowe wykazała,
że odsetek porodów przedwczesnych w latach 1997-2001
w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART wynosił 70,59%
i uległ znamiennemu (p < 0,05) zwiększeniu do 95,65%
w przedziale czasowym 2002-2006. Różnicy tej nie zauważono w podgrupach kobiet w ciąży bliźniaczej po prokreacji naturalnej, natomiast zaobserwowano wzrost odsetka
cięć cesarskich z 60,0% w pierwszym przedziale czasowym
do 74,26% w drugim przedziale czasowym, różnica ta osiąga znamienność statystyczną (p < 0,05). Wzrostu odsetka
cięć cesarskich w latach 1997-2006 nie zauważono w grupie
kobiet w ciąży bliźniaczej po ART (tabela 2).
Najczęściej powtarzającym się wskazaniem do cięcia
cesarskiego w grupie badanej było kolizyjne położenie
płodów w odsetku 33,78%. Kolejnymi wskazaniami były:
wiek matki > 30. roku życia, 17,57%, zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 16,22%, stan przedrzucawkowy i/lub rzucawka 14,86%. Najczęściej występującym
wskazaniem w grupie kontrolnej było również kolizyjne
położenie płodów 42,64%, następnie: stan przedrzucawkowy i (lub) rzucawka 17,83%, PROM 17,05%, zagrażająca
zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 13,95%. Znamienne
statystycznie częściej (p < 0,05) wskazaniem do wykonania
CN
n = 190
liczba
29
106
%
(135 wszystkich cięć)
21,48
78,52
IS
NS
NS
cięcia cesarskiego w grupie badanej względem grupy
kontrolnej był wiek matki > 30. roku życia oraz zespół APS
(tabela 3).
Wskazania nagłe częściej występowały w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym i stanowiły 21,48% wszystkich wskazań do cięcia cesarskiego.
W grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po technikach rozrodu
wspomaganego ich odsetek wyniósł 16,21%, różnica ta nie
pozostaje znamienna statystycznie (tabela 4).
Dyskusja
Wielu autorów wskazuje, że odsetek cięć cesarskich
w grupie ciąż bliźniaczych po ART jest wyższy aniżeli
w grupie ciąż bliźniaczych po rozrodzie naturalnym [9-12].
W badaniach Zabi-un-Nisa i wsp. [11] cięcie cesarskie przeprowadzono w 57% przypadków ciąż bliźniaczych po ART
w porównaniu z 33% w grupie ciąż bliźniaczych poczętych
naturalnie. W pracy Verstraelena i wsp. [12] odsetki te
przedstawiały się następująco: 42,4% vs 25,8%.
W materiale własnym odsetek cięć cesarskich w grupie ciąż bliźniaczych po rozrodzie wspomaganym był
znacznie wyższy w porównaniu z odsetkiem cięć przeprowadzonych w grupie ciąż po rozrodzie naturalnym (92,5%
vs 67,89%). Jednocześnie prezentowane badania wykazały,
że w grupie ciąż bliźniaczych po rozrodzie naturalnym
istotnie wzrósł odsetek cięć cesarskich w badanych okresach czasowych z 60,0% do 74,26%. Niewątpliwie wpływ na
to zjawisko ma bardziej liberalne stawianie wskazań do
operacyjnego zakończenia ciąży.
Zaib-un-Nisa i wsp. [11] analizując 96 ciąż bliźniaczych
z rozrodu naturalnego oraz 36 ciąż bliźniaczych po zastosowaniu technik ART nie wykazali różnicy w stosunku do
wieku ciążowego w momencie porodu w obu grupach
(35,4 vs 34,6). Wyników tych nie potwierdziła analiza Verstraelena i wsp. [12], wykazująca znamienny krótszy o
cztery dni czas trwania ciąży bliźniaczej po zastosowaniu
ART. W pracy Mańki i wsp. [13] wśród ciąż bliźniaczych
po rozrodzie naturalnym w porównaniu z ciążami bliźniaczymi po ART zaobserwowano częstsze występowanie porodu przedwczesnego (40% vs 33,3%). Helmerhorsta i wsp.
[10] wykazali, że ryzyko porodu przedwczesnego w grupie
ciąż po ART jest 1-2-krotne większe w porównaniu z ciążami bliźniaczymi po rozrodzie naturalnym.
W materiale własnym odsetek porodów przedwczesnych był porównywalny w grupie ciąż bliźniaczych po
Ocena wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej
%
90
80
CA
70
CN
60
50
40
30
20
10
0
p > 0,05
planowe
p > 0,05
nagłe
Ryc. 1. Porównanie odsetka wskazań nagłych i planowych do
cięcia cesarskiego w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART
(CA) i po rozrodzie naturalnym (CN)
ART i po prokreacji naturalnej (85% vs 84,74%), natomiast
średni czas trwania ciąży był dłuższy w grupie ciąż bliźniaczych po technikach wspomaganego rozrodu (35,48 vs
33,45).
Najczęściej powtarzającymi się wskazaniami do cięcia
cesarskiego w grupie ciąż bliźniaczych jest nieprawidłowe
położenie płodów, a przede wszystkim położenie miednicowe pierwszego płodu [14, 15]. Przez wiele lat przyjmowało się, że ciąże bliźniacze, których położenie pierwszego
płodu jest główkowe, drugiego natomiast główkowe lub
miednicowe, powinny być zakończone porodem siłami natury [16, 17]. W innym przypadku wskazane jest przeprowadzenie cięcia cesarskiego. Jednak, jak wykazano w pracy Szymusik i wsp. [18], obecnie wzrosło znaczenie położenia drugiego bliźniaka, które stanowi główne wskazanie
do wykonania cięcia cesarskiego. Często powtarzającymi
się wskazaniami do cięcia cesarskiego jest również zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna i stan przedrzucawkowy i/lub rzucawka [19].
Wyniki badań własnych wykazały, że kolizyjne położenie płodów było najczęściej powtarzającym się wskazaniem do cięcia cesarskiego zarówno w grupie ciąż bliźniaczych po ART, jak i po rozrodzie naturalnym (33,78% vs
42,64%). W grupie ciąż po rozrodzie wspomaganym częstym wskazaniem do cięcia cesarskiego był wiek matki powyżej 30. roku życia (17,57% vs 3,1%) oraz zespół APS
(5,41% vs 1,56%).
U kobiet po rozrodzie wspomaganym stwierdza się
mniejszą rodność, są one również starsze, co jest naturalną
konsekwencją późnego lub długiego leczenia niepłodności
[20, 21]. Obserwacje te potwierdzają badania własne,
w których wśród kobiet ciężarnych po ART wykazano
niską rodność wynoszącą 1,04 ±0,19 oraz późny wiek rozrodczy wynoszący średnio 30,69 ±3,86 lat. Wysoki odsetek
pierwiastek w grupie ciąż po ART nie pozostaje bez zna-
19
czenia jako podwyższony, stały czynnik ryzyka wpływający na zwiększenie ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego [21], który może wpływać na stawiane wskazania do cięcia cesarskiego. W analizowanym materiale nie
zauważono jednak, by stan przedrzucawkowy częściej występował jako wskazanie do cięcia w grupie badanej.
Natomiast niewątpliwie starszy wiek kobiet w ciąży bliźniaczej po ART miał wpływ na zakończenie ciąży, co znajduje
odzwierciedlenie w znamiennie częściej wykonywanym
cięciem cesarskim w tej grupie kobiet.
Wnioski
1) Przedwczesne zakończenie ciąży jest naturalną konsekwencją ciąży wielopłodowej, na które nie wpływa
sposób prokreacji.
2) Odmienność wskazań do cięcia cesarskiego wśród
kobiet w ciąż bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym
może być związana ze starszym wiekiem prokreacji
tych kobiet.
Piśmiennictwo
[1] Hamilton B.E., Martin J.A., Sutton P.D. (2004) Births: preliminary data for 2003. Natl. Vital. Stat. Rep. 53: 1-17.
[2] Bilar M., Płonka T., Engel-Pietrzak K. et al. (2004) Ewolucja
przedporodowych wskazań do cięć cesarskich w latach
1991-200 w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej PAM
w Szczecinie. Gin. Pol. Supl: 16-21.
[3] Krychowska A., Konińska K., Karwan- Płońska A. (2004) Porównanie wskazań do cięcia cesarskiego w latach 1985-86
i 2000-2001. Analiza zachodzących zmian. Gin. Pol. 75: 926930.
[4] Martin J.A., Park M.M., Sutton P.D. (2002) Births: preliminary data for 2001. Natl. Vital. Stat. Rep. 50: 1-20.
[5] Barret J., Ritchie W. (2002) Twin Delivery. Best. Prac. Res.
Clin. Obstet. Gyneacol. 16: 43-56.
[6] Kempiak J., Bręborowicz G. (2000) Ciąża wielopłodowa. [w:]
Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H. Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[7] Filicori M., Cognigni G.E., Gamberini E. et al. (2005) Impact
of medically assisted fertility on preterm birth. BJOG 112,
Suppl 1: 113- 117.
[8] Chavkin W., Johnson B. (2007) Older age, infertility, and
multiple pregnancies. JAMA 297: 2479-2480.
[9] Klemetti R., Sevon T., Gissler M., Hemminik E. (2006) Health
of children born as a result of in vitro fertilization. Pediatrics
118: 1819-1827.
[10] Helmerhorst F.M., Perquin D.A., Donker D., Keirse M.J.
(2004) Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies.
BMJ 328: 261.
[11] Zaib-un-Nisa S., Ghazal-Aswad S., Badrinath P. (2003) Outcome of twin pregnancies after assisted reproductive techniques-a comparative study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 109: 51-54.
[12] Verstraelen H., Goetgeluk S., Derom C. et al. (2005) Preterm
birth in twins after subfertility treatment: population based
cohort study. BMJ 331: 1173-1176.
[13] Mańka G., Olejek A., Zamłyński J. et al. (2005) Multiple pregnancies after natural procreation and after ART techniqueperinatal outcomes. Gemellological Rev.: 61-64.
20
J. Zamłyński, E. Oleś, A. Olejek, M. Paliga-Żytniewska, A. Gajewska
[14] Mierzyński R., Leszczyńska-Gorzelak B., Laskowska M. et al.
(2000) Ciąże wielopłodowe w Klinice Położnictwa i Perinatologii AM w Lublinie w latach 1989-1999. Gin. Pol. 71: 14001405.
[15] Zamłyński J., Rzempołuch J., Horak S. et al. (2000) Wyniki
perinatalne w ciąży wielopłodowej po rozrodzie naturalnym
i techniką ART. Gin. Pol. 71: 1496-1502.
[16] Boggess K.A., Chisholm C.A. (1997) Delivery of the nonvertex twin: a review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 52:
728-735.
[17] De Veciana M., Major C., Morgan M.A (1995) Labor and delivery management of the multiple gestation. Obstet. Gynecol.
Clin. North. Am. 22: 235- 246.
[18] Szymusik I., Jarosz K., Wielgoś M. et al. (2005) Analiza porównawcza prowadzenia porodu w ciąży bliźniaczej w okresie 1987-91 i 1997-2001. Gin. Pol. 76: 42-48.
[19] Suchońska B., Bobrowiska K., Szymańska K. et al. (2004)
Przebieg ciąży i porodu w ciąży bliźniaczej w materiale Kli-
niki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie. Gin. Pol. 75: 840-846.
[20] Ochsenkühn R., Strowitzki T., Gurtner M. (2003) Pregnancy
complications, obstetric risks, and neonatal outcome in singleton and twin pregnancies after GIFT and IVF. Arch.
Gynecol. Obstet. 268: 256-261.
[21] Luke B., Brown M.B., Nugent C. et al. (2004) Risk factors for
adverse outcomes in spontaneous versus assisted conception twin pregnancies. Fertil. Steril. 81: 315-319.
J
Jacek Zamłyński
Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii,
Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
e-mail: zamł[email protected]