Informacje na wszelki wypadek (Advance Communication)

Powiadom inne osoby, jak mogą pomóc: Dodatkowe Informacje
(Advance Communication) dla placówki zajmującej się
leczeniem
Informacje na wszelki wypadek pozwolą Ci:
Powiadomić placówki zapewniające świadczenia, co jest istotne lub użyteczne dla Ciebie i/lub Twojej rodziny podczas
kryzysu/przed następnym kryzysem.
Powiadomić o swoich preferowanych rodzajach leczenia w oparciu o lokalizację, styl programu lub rodzaj opieki, z
jakiej korzystałeś/aś w przeszłości.
Wypełnianie formularza
Dokument informacji na wszelki wypadek zawiera dwie strony. Można wypełnić jedną lub obie.
Stronę 1 wypełnia osoba, której zostanie udzielona pomoc kryzysowa.
Stronę 2 wypełnia rodzic lub opiekun.
Nie ma tu ‘niewłaściwych’ odpowiedzi. Chodzi o zdrowie i samopoczucie Twoje i Twojej rodziny. Ważne jest, co
Twoim zdaniem będzie skuteczne. Często jest wiele sposobów rozwiązania sytuacji kryzysowej, a Twoje własne
opinie i decyzje mają znaczenie.
Nie musisz wypełniać wszystkich części—tylko te, które są dla Ciebie ważne. Możesz też dodać więcej stron, jeśli potrzeba.
Kopie Informacji na wszelki wypadek można przesłać do innych lokalnych placówek pomocy (np. zespołu Mobilnej
Interwencji w Sytuacji Kryzysu (Mobile Crisis Intervention,MCI ), aby miały je w kartotece na wypadek kryzysu.
Możesz w każdej chwili zaktualizować Informacje na wszelki wypadek, jeśli chcesz wprowadzić do nich jakąś zmianę.
Jeśli masz jakieś szczególne potrzeby, prośby lub inne informacje, których znajomość przyda się placówce zajmującej się
leczeniem, możesz je tu zamieścić. Oto niektóre przykłady:
•
•
•
•
•
Potrzeby w zakresie porozumienia (“Oboje rodzice potrzebują tłumacza z języka polskiego.”)
Ograniczenia fizyczne (“Nie jestem w stanie wchodzić po schodach.”)
Ważne osoby (“Mój mąż pracuje poza prowincją, proszę uwzględnić porozumienie telefoniczne z nim.”)
Względy logistyczne (“Jestem samotną matką trojga dzieci i bardzo trudno jest załatwić dla nich
opiekę. Wolę, aby Mobilny Zespół Kryzysowy (MCI) przyjechał do domu.”)
Preferencje kulturowe, etniczne i/lub religijne
5099b/01-2015
Dokument informacji na wszelki wypadek uwzględnia Twoje preferencje i zapewnia Ci udział w decyzjach. Nie ma on
jednak mocy prawnej i placówka zapewniająca leczenie może nie być w stanie zrobić wszystkiego, o co prosisz.
Polish Advance Communication 1
INFORMACJE NA WSZELKI WYPADEK DLA PLACÓWKI LECZĄCEJ – MŁODA OSOBA
Co odczuwam, gdy jestem w sytuacji kryzysowej:
Leczenie/Interwencje, których wolę NIE otrzymywać:
Moje priorytety podczas kryzysu:
Jeśli trafię do zakładu (szpitala), muszę mieć plan dotyczący
(zwierzęcia domowego, dziecka, zakwaterowania, auta, pracy,
szkoły itp.)
Co mi pomaga podczas kryzysu:
Dodatkowe informacje, potrzeby lub prośby:
Leczenie, jakie preferuję (konkretne programy, leki, rodzaje
interwencji, alternatywy pobytu w szpitalu, udział przyjaciół i
rodziny):
Chcę, aby ten plan ujawniono (komu):
*Pamiętaj, że konieczne jest zezwolenie, aby placówka mogła ujawnić ten plan.
.
*
Polish Advance Communication 2
INFORMACJE NA WSZELKI WYPADEK DLA PLACÓWKI LECZĄCEJ– RODZIC/OPIEKUN
Jak moje dziecko wygląda i zachowuje się w kryzysie:
Leczenie/Interwencje, jakie preferuję/preferujemy dla dziecka:
Moje/nasze priorytety, gdy dziecko jest w stanie kryzysu:
Leczenie, którego NIE chcemy dla dziecka:
Co pomaga dziecku w ramach wsparcia/interwencji
kryzysowej:
Jeśli nie można się ze mną natychmiast skontaktować,
gdy dziecko jest w stanie kryzysu, proszę powiadomić:
Co pomaga mi lub rodzinie w ramach wsparcia/interwencji
kryzysowej:
Dodatkowe informacje, potrzeby lub życzenia:
Chcę, aby ten plan ujawniono (komu):
*Pamiętaj, że konieczne jest zezwolenie, aby placówka mogła ujawnić ten plan.
.
*
Polish Advance Communication 3