WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO
WYKONYWANIE MIĘDZYNARODOWYCH PRZEWOZÓW DROGOWYCH
NA POTRZEBY WŁASNE
(przewóz rzeczy)
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego adres i siedziba
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS) albo z ewidencji działalności gospodarczej...............................................
3. Numer NIP
4. Liczba wnioskowanych uprawnień
(liczba wnioskowanych wypisów z zaświadczenia)
5. Wniosek dotyczy:
Wydanie zaświadczenia
Udzielenie dodatkowego wypisu z zaświadczenia (rozszerzenie)
Zmiana nazwy firmy/adresu
6. Okres, na jaki ma być wydane zaświadczenie (właściwe pole proszę zaznaczyć znakiem X):
do 1 roku
do 2 lat
do 3 lat
do 4 lat
do 5 lat
Do wniosku załączam:
a) odpis z rejestru przedsiębiorców albo z ewidencji działalności gospodarczej, (wymagana forma: kserokopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający dany dokument, notariusza lub przez upoważnionego
pracownika Organu wydającego na podstawie okazanych do wglądu oryginałów),
b) kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON,
c) kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP,
d) wykaz pojazdów samochodowych (formularz), wraz z kserokopiami dowodów rejestracyjnych (pojazdy
zarejestrowane w Polsce) z ważnymi badaniami technicznymi:
 w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów - dokumenty potwierdzające prawo
dysponowania (wymagana forma: kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający dany
dokument, notariusza lub przez upoważnionego pracownika Organy wydającego na podstawie okazanych do wglądu
oryginałów), np.:
ƒ umowa leasingu z podanym terminem jej obowiązywania wraz z protokołem odbioru,
ƒ umowa najmu (w przypadku podnajmu pojazdu leasingowego dodatkowo zgoda firmy leasingowej na
podnajem),
ƒ umowa użyczenia,
ƒ umowa dzierżawy,
ƒ umowa przewłaszczenia + umowa o kredyt.
e) oświadczenie o aktualności podstawy prawnej (formularz),
f) oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców spełniających warunki ustawy, o transporcie drogowym z dnia
6 września 2001r., (formularz),
7. Forma odbioru zaświadczenia (właściwe pole zaznaczyć znakiem X). W przypadku nie dokonania wyboru
zaświadczenie zostanie wysłane kurierem na koszt przedsiębiorcy.
Osobiście w siedzibie Organu wydającego
Przesyłka kurierska – na koszt przedsiębiorcy
Opłata za zaświadczenie i wypis na przewóz rzeczy:
Okres na jaki ma być wydane zaświadczenie
Opłata za
zaświadczenie
Opłata za wypis z zaświadczenia
do jednego roku
100 zł
20 zł
do dwóch lat
do trzech lat
do czterech lat
do pięciu lat
Za zmianę zaświadczenia, polegającą na zmianie
danych w nim zawartych, o ile zmiana ta nie spowoduje
zmiany formy prawnej działalności i terminu ważności
zaświadczenia oraz po zwróceniu dotychczasowego
dokumentu
200 zł
300 zł
400 zł
500 zł
40 zł
60 zł
80 zł
100 zł
25 zł
10 zł
Opłata skarbowa: zwolniono z opłaty skarbowej – art. 3 ustawy o opłacie skarbowej (Dz.U z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z
późniejszymi zmianami)
Wpłaty należy dokonać na konto – Narodowy Bank Polski 83 1010 1010 0079 7913 9120 0000
Dodatkowe informacje:
Liczba wypisów z zaświadczenia na potrzeby własne przy przewozie rzeczy odpowiada liczbie zgłoszonych pojazdów do
wykonywania przewozów drogowych.
WAŻNE
Kontakt tel. do osoby przygotowującej wniosek
…………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail do osoby przygotowującej wniosek
……………………………………………………..…….……………………………………………………………..
podpis przedsiębiorcy