Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania
Transkrypt
Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania
BZI.IOP.6122. .2016.MB Bogatynia, dnia…………………………. Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania Przestrzennego Urzędu Miasta i Gminy w Bogatyni w ramach opieki nad zwierzętami bezdomnymi z terenu Gminy Bogatynia na podstawie art. 11.1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 856) oraz zadania w budżecie na 2016 rok pn.” Dokarmianie zwierząt bezdomnych”. Zaświadczenie Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………………………………………………. legitymujący/a się dowodem osobistym serii …………...… o numerze ………………………..……, zamieszkały/a w ………………………………..…… przy ul. ……………………………………………………….…… zobowiązał/a się do dokarmiania wolno żyjących kotów. Miejsce bytowania kotów: …………………………………………………………………………………………………….. Liczba kotów potrzebujących pokarmu: ………………………………………………………………………………. Ilość wydanej karmy: .......................................... kg, puszek pokarmu mokrego (waga 400 g w puszce) – ...... szt, puszek pokarmu mokrego (waga 200 g w puszce) - ........ szt. Data i podpis zainteresowanego .................................................. Podpis przedstawiciela Wydziału Ochrony Środowiska i Zagospodarowania Przestrzennego Urzędu Miasta i Gminy w Bogatyni .................................................. W załączeniu: Klauzula o przetwarzaniu danych osobowych. Sprawę prowadzi: Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania Przestrzennego ul. 1 Maja 29; 59-920 Bogatynia Magdalena Biniasz Inspektor ds. Ochrony Środowiska i Zagospodarowania Przestrzennego tel. 75 77 25 383 e-mail: [email protected] POSIADAMY CERTYFIKOWANY PRZEZ PCBC S.A. SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ – CERTYFIKAT NR 1418/3/2011